腕踝針聯合加巴噴丁治療極外側型腰椎間盤突出癥內鏡術后神經病理性疼痛*

黃莉 廖濤 李越 肖清清 曾巧 彭文彥

(四川省骨科醫院頸肩腰腿痛1科， 四川 成都 610041)

極外側型腰椎間盤突出癥(Far lateral lumber disc herniation，FLLDH) 是腰椎間盤突出癥的特殊類型，臨床較為少見，占所有腰椎間盤突出癥患者2.6%～11.7%[1]，位于椎間孔內或椎間孔外的突出腰椎間盤組織機械壓迫或炎性介質介導的免疫化學炎性刺激出口神經根或神經節，導致該神經支配區出現劇烈疼痛，可同時伴有腰部疼痛及下肢麻木或無力，以L4/5節段最為常見。傳統的開放手術方式在顯露突出的椎間盤組織時需同時切除后方的關節突關節，破壞了其穩定性，需行植骨融合內固定手術。近年來，隨著脊柱內鏡技術的成熟、理念的更新、器械的不斷改進，經皮內鏡下腰椎間盤切除術成為治療本病的最佳手術方式，該技術能在內鏡直視下完成神經根減壓，具有創傷小、恢復快、費用低等優點[2]，近年來有逐漸取代既往傳統開放手術的趨勢[3]。但因其陡峭的學習曲線及本病解剖的特殊性，術后并發癥時有發生[4]，神經病理性疼痛在術后早期較常見，嚴重影響患者的生活。本文旨在研究腕踝針聯合加巴噴丁治療FLLDH經皮內鏡術后神經病理性疼痛的療效，為FLLDH患者術后出現神經病理性疼痛的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年6月在我院行極外側型腰椎間盤突出癥內鏡術后出現神經病理性疼痛的60例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。納入標準：①確診為FLLDH患者，病變節段為L4/5及L5/S1節段。②已行腰椎內鏡手術，術后患肢出現病理性疼痛的患者。③患者知情并簽署知情同意書。排除標準：①其他節段FLLDH患者。②復發性腰椎間盤突出癥。③近期曾服用加巴噴丁膠囊者。④存在加巴噴丁膠囊服用禁忌者。⑤存在腕踝針治療禁忌者：包括針刺部位皮膚有瘢痕、傷口、潰瘍及腫物。 本研究經我院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 口服加巴噴丁膠囊(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，300 mg/粒)，第一天口服1粒，第2天早晚各1粒，之后每日三次，一次1粒，共4周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予腕踝針，每周三次，共治療4周。方法：①取穴：下4區、下5區。均在足外側面，下4區在脛骨前緣與腓骨前緣的中點，下5區在足外側面中央，腓骨后緣旁，位置相當于懸鐘穴。②操作：患者取仰臥位，施針者對針刺部位進行消毒；選取合適的針灸針，針灸針選擇不易過長，以長25 mm、直徑0.25 mm針灸針為宜；施針者右手持針柄，左手拇指繃緊針刺點周圍皮膚，針體朝向遠心端，與皮膚呈30°角進針，刺入皮膚后將針放平，則針自然垂倒并貼近皮膚表面，輕握針柄，使針灸針沿著皮膚淺層行進，再緩慢沿皮下推入約23 mm，無得氣感，如患者出現酸、麻、脹、痛、沉等感覺，表明進針過深，應將針往外退，于淺表處再次進針(圖1A)；予透明敷貼固定，留置30 min后起針(圖1B)。

圖1 腕踝針操作示意圖

1.3 觀察指標 治療前、治療后2周、4周及2月疼痛視覺模擬評分( Visual Analogue Scale，VAS )[5]、日本骨科協會腰痛評價量表( Japanese Orthopedic Association，JOA) 評分[6]、Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)評估療效[7]；治療2月后以改良MacNab標準評估總體療效優良率[8]。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、病變節段等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組治療前后JOA腰痛評分、VAS評分、ODI評分比較 治療后，兩組較治療前JOA評分均增高，VAS評分、ODI評分均降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后2周、4周及2月觀察組JOA評分均高于對照組，VAS評分、ODI評分均低于對照組(P<0.05)，見表2～4。說明腕踝針聯合加巴噴丁能快速有效緩解極外側型腰椎間盤突出癥內鏡術后神經病理性疼痛，促進腰椎功能恢復，療效優于單用加巴噴丁。

表2 兩組治療前后JOA腰痛評分比較

表3 兩組治療前后VAS評分比較

表4 兩組治療前后ODI評分比較

2.3 兩組腰椎功能恢復優良率比較 觀察組治療2月后改良MacNab標準優良率高于對照組(P<0.05)(表5)。說明腕踝針聯合加巴噴丁治療更能促進腰椎功能恢復。

表5 兩組腰椎功能恢復優良率比較[n(×10-2)]

3 討論

極外側型腰椎間盤突出癥為腰椎間盤突出癥特殊類型，因椎間孔內韌帶固定神經根及突出組織在椎間孔內或椎間孔外的神經根的機械壓迫或炎性刺激，患者在發病早期可出現嚴重的神經刺激癥狀[9]。近年來，經皮脊柱內鏡治療FLLDH取得較滿意的療效[10-11]，但7%～25% 的病人術后出現神經根性痛覺過敏和燒灼樣神經根痛等感覺異常[12-13]。因FLLDH解剖特殊性，其突出組織臨近背根神經節，在術中去除突出物時可造成其損傷。有臨床研究表明，背根神經節是傷害性信號從外周進入中樞的重要樞紐[14]。且在內鏡下顯露突出髓核組織時長時間對神經根推擠或牽拉，以及術中使用雙極射頻電極止血時可能對神經根產生的刺激，也是術后產生神經病理性疼痛的重要因素。在全麻下進行內鏡手術時，雖然患者術中體驗較好，血壓穩定、出血少、手術時間短，但術中無法與患者溝通，病人無法進行及時反饋，在手術后出現神經病理性疼痛的概率也較局麻大。

術后早期快速有效的止痛是臨床治療的重點，疼痛快速緩解也有利于術后早期腰椎功能的康復。加巴噴丁是第二代抗驚厥類藥物，與GABA(γ-氨基丁酸)類似，對神經病理性疼痛患者有良好的鎮痛作用，它通過抑制傳入痛覺感受器末端的鈣通道而起作用。γ-氨基丁酸是脊柱神經節的重要神經遞質，因脊柱神經節作用的下調導致了自發外周痛覺信號轉導的抑制，在極外側椎間盤突出患者術后神經病理性疼痛中起著中心作用。加巴噴丁通過減少谷氨酸的釋放，去甲腎上腺素和P物質配體在α2δ亞基的電壓門控鈣通道，具有顯著的止痛作用[15]。腕踝針是臨床上常用的止痛治療方法，只在腕踝部特定部位選取進針，循著肢體縱軸用針灸針行皮下淺刺達到治療作用。基本方法是把身體分成6個縱區，按病癥所在區域定針刺點。全息醫學理論認為人類神經分布越接近肢體末端，神經纖維由神經干轉為末梢越多，無髓鞘纖維越多，對刺激的反應越靈敏[16-18]。雙側足踝部腕踝針治療部位是足三陽經及三陰經循行的交匯處[19]，腰椎病變的針刺取穴多位于此，下腰段極外側腰椎間盤突出癥術后發生病理性疼痛的區域也較多位于小腿外側，因此進行腕踝針治療應選踝部[20]，通過腕踝針對下4、5區針刺可促進腰背部氣血運行，起到即時鎮痛效應。腕踝針針刺通過調節機體P物質、β-內啡肽、一氧化氮、5-羥色胺等疼痛因子的含量實現鎮痛效果[12,21]，同時對神經損傷具有修復作用[15]。腕踝針針刺過程中釋放內源性阿片類物質發揮鎮痛作用的同時也促使抗鎮痛物質的釋放[22]。所以腕踝針可提高痛閾、具有持續鎮痛的療效。通過此次研究發現，針對極外側型腰椎間盤突出癥經皮內鏡術后神經病理性疼痛患者，腕踝針聯合加巴噴丁治療比單獨運用加巴噴丁治療后2周、4周及2月JOA評分更高，VAS評分、ODI評分更低，觀察組治療2月后改良MacNab標準總體療效優良率高于對照組，說明在治療極外側型腰椎間盤突出癥經皮內鏡術后神經病理性疼痛方面，腕踝針聯合加巴噴丁治療比單獨運用巴噴丁口服更具優勢。腕踝針的不良反應主要是皮下出血與暈針，本次研究選取病例中未遇到該類病人，在以后的推廣工作中將繼續完善操作前準備，規避風險。本研究未能對腕踝針在極外側腰椎間盤突出癥內鏡術后神經病理性疼痛鎮痛機制做進一步的理化分析，故在今后工作中將注重該項工作。

4 結論

腕踝針聯合加巴噴丁治療極外側型腰椎間盤突出癥經皮內鏡術后患者神經病理性疼痛療效顯著，通過內治與外治相結合，能夠快速緩解疼痛，有利于患者術后早期進行功能鍛煉，促進腰椎功能康復，且腕踝針具有取穴少、易操作、少痛苦、治療范圍廣、病人接受度高的優點，可在臨床推廣應用。