單核細胞高密度脂蛋白比對ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后心血管不良事件的預測價值

曹盛吉 馮丹

(大連醫科大學附屬第一醫院,遼寧 大連 116011)

心血管疾病是全世界死亡原因之首，造成心血管疾病高死亡率的主要病因為心肌梗死及其并發癥。心肌梗死發生的主要生理機制為血管炎癥反應、粥樣斑塊形成與破裂、血栓形成冠狀動脈閉塞，導致心肌細胞壞死，從而引起心室重構和心排出量降低。而炎癥在導致心肌梗死的動脈粥樣硬化斑塊破裂的病理生理學過程中起著重要的作用，炎癥的發生主要源于免疫系統，動脈硬化的發生和發展也受到先天性免疫反應和后天適應性免疫反應的影響〔1〕。而單核細胞是免疫系統重要的組成部分，它參與了斑塊形成的炎癥反應和冠狀動脈疾病過程的不同階段，因此，單核細胞計數可以假定作為冠狀動脈事件的預測因子〔2〕。試驗表明，低水平的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)也可能導致感染性心內膜炎及危重患者更糟糕的預后，成為心肌梗死死亡率的短期預測指標〔3〕。第1個表明單核細胞高密度脂蛋白比(MHR)增加與主要心血管不良事件(MACEs)之間的關系的研究是由Kanbay等〔4〕進行的，研究發現MHR值的增加對慢性腎臟疾病不良預后有一定預測價值。研究發現MHR還可以作為一項指標對導管消融術后房顫復發進行預測〔5〕。在最新的一項研究中，MHR作為一種新型心血管參數對冠狀動脈疾病的穩定性及預后進行評估〔6〕。本研究旨在探討MHR對ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者經皮冠狀動脈介入(PCI)后MACEs的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2016年3月因急性STEMI在大連醫科大學附屬第一醫院接受PCI的患者111例作為研究對象，記錄住院或出院再入院期間出現的各種心力衰竭、心絞痛、再梗死、血運重建術和心血管死亡等MACEs。排除標準：①心肌病、風濕性心臟病(風心病)、心臟瓣膜病等其他器質性心臟病;②合并嚴重感染;③嚴重慢性肝功能不全；④甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、腫瘤、自身免疫性疾病、結締組織病、近2個月行大手術或發生外傷及燒傷。納入標準〔7〕：①入院前24 h內出現胸痛癥狀并且時間持續>30 min，服用硝酸酯類藥物不能緩解；②心電圖顯示連續2個或2個以上導聯出現ST段抬高(V1至V3導聯ST段抬高>0.2 mV或其余導聯ST段抬高>0.1 mV)和(或)出現異常Q波；③癥狀發作后24 h內心肌壞死生化標志物肌鈣蛋白(Tn)I陽性(>1 ng/ml)。111例STEMI患者，男81例，平均年齡(60.06±12.47)歲，女30例，平均年齡(72.45±9.35)歲。發生MACEs患者17例(15.3%)。根據入院測定的MHR將患者分為3組，第1組(n=37)MHR≤50.44，第2組(n=37)50.4473.86。

1.2研究方法 所有患者在入院后進行肘前靜脈采血，在采血過程中動作規范盡量避免晃動，采取的血樣收集于不同采血管內用于各類血標志物分析。Sysmex XN-1000i全自動血細胞分析儀用于外周血細胞分析。羅氏5600生化分析儀用于血清三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等肝功能指標，腎功能、心肌損傷標志物等檢測，標本在采血后60 min內完成。SIEMENS BNⅡ全自動蛋白分析儀用于C反應蛋白(CRP)檢測。根據病歷及患者口述等對進行PCI患者一般情況調查，收集年齡、性別、吸煙史、糖尿病史及體征及血壓情況。入院7 d內完成心臟彩色超聲心電圖檢查，計算心臟左心室射血分數(LVEF)，記錄手術后MACEs。對相關因素與STEMI患者PCI后MACEs的相關性進行分析。

1.3基線特征〔8〕研究對象基線特征信息來自患者病情自述和臨床檢查。研究涉及的內容如吸煙史、糖尿病史、現狀體征及其他并發癥的記錄。患者自述的并發癥通過既往史的審查確定。研究對象的基線特征如下：①吸煙史定義為吸煙和未吸煙(從未吸煙或入院前至少已戒煙1年以上)；②糖尿病被定義為既往已有相關的糖尿病病史；③高血壓被定義為收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或入院前已存在高血壓病史并開始服用降血壓藥物。入院血壓的測量以患者平靜時測量并取連續2次血壓測量值的平均值。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、Kolmogorov-SmirnovZ法、非參數分析Kruskal-Wallis 檢驗法、單因素分析、多變量Logistic回歸分析、受試者工作特征(ROC)曲線、曲線下面積(AUC)。

2 結 果

2.1MACEs分析 第1、2、3組MACEs發生情況分別是2例，4例，11例，3組間兩兩對比和第1、3組間的對比分析顯示，MACEs發生存在顯著差異(P<0.01)，并且隨著MHR升高，MACEs發生呈上升趨勢(P<0.01)。

2.2血液參數檢測 3組間兩兩對比時，患者隨著MHR水平的增加，患者血液參數指標中的白細胞計數、單核細胞計數和心肌標志物TnI存在明顯增加的趨勢，但TC和HDL-C水平存有下降趨勢，差異均有統計學意義(P<0.05)。其他指標血小板計數、血小板體積、CRP、血糖、LDL-C、肌酐和TG無顯著差異(P>0.05)。 見表1。

2.3左室功能分析 3組LVEF比較，差異有統計學意義(P<0.05)，并且隨著MHR水平增加，LVEF呈現下降趨勢。見表1。

表1 3組基本情況比較

2.4Logistic回歸分析 LVEF、Killip Ⅲ級/Ⅳ級陽性、TnI、CRP和MHR水平差異均有統計學意義(P<0.05)。在多變量Logistic回歸分析中，對單變量回歸分析有意義的變量做多元回歸分析，根據多變量回歸分析模型調整上述LVEF、Killip Ⅲ級/Ⅳ級陽性、TnI、CRP、MHR影響因素，可以證實LVEF、TnI、CRP、Killip Ⅲ級/Ⅳ級陽性是住院期間及出院后MACEs的獨立危險因素。Logistic回歸分析提示MHR是STEMI患者PCI后MACEs的獨立預測因子(P<0.05)。見表2、表3。

表2 Logistic單因素回歸分析

表3 Logistic多因素回歸分析

2.5ROC曲線分析 MHR對STEMI患者PCI后MACEs發生的判別能力有臨床意義。在ROC曲線分析，MHR水平高于55.1時預測PCI后MACEs發生的靈敏度88.2%，特異性為43.6%，ROC曲線下面積77.0%〔AUC=0.770(95%CI：0.637～0.902)，P<0.01〕，提示MHR對STEMI患者PCI術后MACEs有一定的預測價值。

3 討 論

PCI是STEMI患者的首選治療方式，經PCI治療的STEMI患者在住院期間的死亡率為3%～14%〔9〕。在心血管病患者的治療過程中一些常見的實驗室檢驗參數被證實與心血管疾病長期或者短期的預后密切相關，例如外周血白細胞計數、血小板計數、中性粒細胞與淋巴細胞比率及CRP等指標都被研究人員廣泛關注〔10〕。

急性心肌梗死的一個重要的病理基礎是動脈粥樣硬化，炎癥和脂質代謝異?；ハ鄥f同共同促進動脈粥樣硬化的發生。動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥反應，單核細胞是機體免疫系統的組成部分，其激活是炎癥過程中非常重要的一步，促進動脈粥樣硬化的發生發展。血液循環中的單核細胞也是組織巨噬細胞和泡沫細胞的來源，巨噬細胞通過清道夫受體與氧化型LDL-C生成泡沫細胞〔13〕，是動脈粥樣硬化斑塊發生的基礎〔14〕。研究發現外周血單核細胞增生與左室恢復功能受損，是急性心肌梗死是患者左室重塑的獨立預測因子〔15〕。流行病學調查也顯示，外周血白細胞計數增高與左室重塑相關，但相比外周血白細胞，單核細胞評價心室重塑效果更為顯著〔16〕。

研究證實，HDL-C具有抗炎、抗氧化、抗血栓作用〔17〕，通常被稱為抗動脈粥樣硬化的脂蛋白。HDL-C可通過促進膽固醇從動脈壁的逆向轉運(PCT)，促進脂質巨噬細胞中膽固醇的外流〔18〕。抑制內皮細胞黏附分子的表達及防止單核細胞在動脈壁上的聚集等方式抑制動脈粥樣硬化的發生〔19〕。同時，HDL-C還可直接作用于單核細胞，抑制炎癥反應的發生〔3〕。進來已有研究發現，低水平的HDL-C是急性冠狀動脈綜合征發病率和死亡率的獨立預測因子〔2〕。

隨著MHR增高，TnI增高和LVEF降低預示著心功能有下降趨勢，也在一定程度上預示心血管疾病預后不良。白細胞計數不僅可以反映全身炎癥反應，也可通過形成高凝狀態及改變血管血流狀態及流速，參與炎癥反應導致血管壞死及心肌壞死〔11〕，使微小血管變窄阻塞，使粥樣硬化斑塊穩定性下降，最終導致破裂誘發冠脈綜合征。此外，白細胞還參與心室重塑。研究證實白細胞計數>10×109/L時，AMI和不穩定型心絞痛患者死亡率及不良事件發生率顯著升高〔12〕。本研究結果說明隨著MHR水平增加，白細胞呈增加的趨勢，較高的白細胞計數可能促進MACEs發生。