左側后入路腹腔鏡下胃癌根治術治療老年胃癌的療效

胡良鶴 束寬山 王貴和

(銅陵市人民醫院胃腸外科，安徽 銅陵 241000)

手術依然是胃癌主要且有效的治療方式，根治性手術是目前僅有的可治愈胃癌患者的治療方法，該方法的普及也較大程度延長了患者的生存時間〔1,2〕。自腔鏡技術得到大力發展以來，逐漸被用于胃癌的治療，且獲得可喜效果〔3〕。加之腹腔鏡下胃癌根治術具有利于術后恢復、創傷小的優勢，現已被較多應用〔4〕。但人體胃部具有解剖層面多和血供豐富的特點，胃腸道重建及淋巴結清掃方式較為復雜且種類繁多，手術治療難度依然較大〔5〕。因此，選擇合適的入路方式，保證腹腔鏡下胃癌根治術對老年胃癌患者的治療效果較為重要。左側后入路是一種相對較新的入路方法，在腎上腺腫瘤中應用具有解剖層次清晰的優勢，但目前關于左側后入路是否會延長胃癌根治術患者生存時間或改善療效尚無定論，且相關研究較少。本研究擬分析左側后入路腹腔鏡下胃癌根治術治療老年胃癌的療效及患者生存時間。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017年1月至2019年12月銅陵市人民醫院完成左側后入路腹腔鏡下胃癌根治術治療和隨訪的60例老年胃癌患者臨床資料為觀察組，同期完成開放手術和隨訪的45例老年胃癌患者臨床資料為對照組。觀察組男35例，女25例；年齡60～79歲，平均(71.34±3.68)歲；體重指數18.24～24.47 kg/m2，平均(22.35±0.98)kg/m2；TNM分期：Ⅲa期37例，Ⅲb期23例；腫瘤位置：胃竇29例，賁門20，胃體11例。對照組男25例，女20例；年齡60～82歲，平均(71.22±3.15)歲；體重指數18.09～24.66 kg/m2，平均(22.41±0.97)kg/m2；TNM分期：Ⅲa期26例，Ⅲb期19例；腫瘤位置：胃竇20例，賁門14，胃體11例。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合《胃癌規范化診療指南(試行)》〔6〕內胃癌診斷標準；②經手術病理活檢確診為胃癌；③存在貧血、乏力、胃部疼痛等表現；④無遠處轉移(通過CT、超聲證實)；⑤臨床資料完整。排除標準：①腫瘤浸潤生長；②既往有胃部手術史；③放棄輔助化療；④術中更改手術方式。

1.2方法 觀察組：給予左側后入路腹腔鏡下胃癌根治術，全身麻醉，取仰臥位，于臍下置入氣腹針建立CO2氣腹，臍下置入10 mm Trocar作為觀察孔，探查腹腔內情況，包括病灶大小、位置、浸潤程度及術中分期等。左側腋前線肋下置入12 mm Trocar作為操縱孔，左鎖骨中線平臍置入5 mm Trocar作為輔助孔，分別于右側對稱部位放置5 mm Trocar。分離大網膜和橫結腸系膜前葉,左至結腸脾曲，右至結腸肝曲；靠近脾下極顯露結扎胃網膜左血管，清掃 No.4d、No.4sb 淋巴結。分離胰腺包膜，緊貼胰頭表面顯露胃網膜右血管及顯露胃十二指腸動脈，閉切斷胃網膜右血管，清掃No.6淋巴結；裸露肝總動脈，清掃肝總動脈周圍淋巴結，裸化胃冠狀靜脈和胃左動脈根部，切斷結扎血管并清掃淋巴結。沿肝固有動脈切除肝十二指腸韌帶前葉。沿左肝下緣切除小網膜，游離賁門右側，清掃清除小彎淋巴結。賁門癌、胃體癌，繼續顯露切斷胃短血管及胃后血管，清掃血管周圍淋巴結；顯露左膈肌腳，清掃No.2淋巴結，做上腹正中6 cm左右切口，幽門下3 cm將十二指腸切斷，移除標本后，重建消化道。依據腫瘤不同位置選擇不同手術方式，賁門癌、胃體癌行全胃切除術，胃竇癌行胃大部分切除術。對照組：給予傳統開放手術，全麻，取仰臥位，做上腹正中切口，逐層進腹，常規腹腔探查。切除大網膜及橫結腸系膜前葉后，順序清除幽門下、胃大彎側、幽門上和肝十二指腸韌帶內淋巴結，切斷十二指腸(位置約距離幽門處3 cm)。在胰腺上緣切除脾動脈、腹腔動脈、肝總動脈旁及胃左動脈根部的淋巴脂肪組織。清掃賁門右側淋巴結后，若為胃體癌及賁門癌，繼續切斷胃短血管及胃后血管，清掃血管周圍淋巴，隨后清掃賁門左側淋巴結。移除標本，重建消化道。

1.3評價指標 ①手術相關指標：比較兩組術中出血量、切口長度、手術時間。②療效性指標：比較兩組淋巴結清掃數目、術后肛門排氣與術后進食時間。③生存情況：術后完成2年隨訪，比較兩組生存率與生存時間。③并發癥：記錄術后兩組感染(中性白細胞下降)、腹腔出血(X線透視可見膈肌升高)、吻合口瘺(X線檢查可見吻合口附近積液或縱隔)。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Kaplan-Meier檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間長于對照組，切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.0001)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組療效性指標比較 兩組淋巴結清掃數目差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后肛門排氣時間、進食時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組療效性指標比較

2.3兩組生存情況比較 105例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均(16.20±3.20)個月；觀察組生存率為81.67%(49/60)，對照組為84.44%(38/45)，兩組生存率差異無統計學意義(χ2=0.140，P=0.709)；觀察組生存時間平均(22.67±0.42)個月，對照組平均(22.73±0.56)個月，兩組生存時間差異無統計學意義(t=0.639，P=0.524)。見圖1。

2.4兩組并發癥比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異無統計學意義(χ2=5.168，P=0.023)。見表3。

圖1 兩組生存函數曲線

表3 兩組并發癥發生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

傳統開腹手術是胃癌根治術的常用術式，可有效切除和清掃胃癌病灶和周圍淋巴結。但開腹手術存在創大的局限，限制其應用〔7〕。腹腔鏡手術輔助方式已逐漸應用于胃癌根治術，具有創傷小的優勢，但同時也存在手術時間長、治療效果不明確等局限〔8〕。因此，找到一種合適的手術方式，改善腹腔鏡下胃癌根治術治療很有必要。

左后側入路腹腔鏡下胃癌根治術是在淋巴結清掃結束后再切斷十二指腸，符合淋巴結清掃特點，使淋巴清掃操作簡便，不需進行肝臟懸吊等操作〔9〕。但目前左后側入路腹腔鏡手術是否可以保證胃癌根治術的治療效果和生存時間尚不可知。本研究結果說明，雖然左后側入路腹腔鏡下胃癌根治術會延長手術時間，但可以縮小切口并減少術中出血量。究其原因為，相較于開腹手術，腹腔鏡手術需要建立氣腹、連接腹腔鏡進行調試等工作，增加手術時間，故而手術時間延長〔10〕。而腹腔鏡手術中建立氣腹的操作會增加氣腹壓，這可能會使靜脈出血量減少，繼而減少術中失血量〔11〕。本研究分析兩種手術方式的療效性指標發現，兩組淋巴結清掃數目比較差異不顯著；但觀察組術后肛門排氣與進食時間短于對照組。由于胃癌患者預后與淋巴轉移率密切相關，淋巴結轉移是胃癌的重要轉移途徑〔12〕。因此，研究結果說明，左側后入路腹腔鏡下胃癌根治術可在保證治療效果的同時，促進患者盡快恢復。分析其原因可能為，腹腔鏡手術與開腹手術一樣遵循徹底切除病灶與徹底清除周圍淋巴結的原則，因此可保證淋巴結清掃數目〔13〕。與此同時，腹腔鏡手術相對創傷性更低，造成的疼痛程度更輕，并發癥更少，因此術后恢復較快，從而縮短了肛門排氣與進食時間〔14〕，且腹腔鏡手術相對切口更小，暴露時間更短，有利于恢復胃腸功能〔15〕。本研究結果說明左側后入路腹腔鏡下胃癌根治術相較于開腹手術不會影響老年胃癌患者生存率和生存時間。分析原因為，胃周淋巴結較多，胃癌根治術存在層次顯露困難的問題，腹腔鏡手術具有探查的優勢，可輔助術者對病變做出精準判斷，從而提高手術的準確性和有效性，徹底清除病變組織與周圍淋巴結，保證患者的治療效果〔16，17〕。另外，本研究結果說明左側后入路腹腔鏡下胃癌根治術可以減小手術風險。究其原因可能與腹腔鏡的放大作用有關，有利于提供術者一個清晰的視野，幫助辨認術中血管位置和走行，不易損傷血管，也避免誤傷其他組織〔18〕。因此，腹腔鏡手術可以減少感染、腹腔出血等并發癥發生。

綜上，左側后入路腹腔鏡下胃癌根治術治療老年胃癌是可行的，在不減少患者淋巴結清掃數目、生存率、生存時間的前提下，可縮短切口長度，減少術中出血量與術后并發癥發生，加快術后恢復。