ICU預防呼吸機相關性肺炎的護理進展

文/農梅芳

呼吸機相關性肺炎（VAP）實際就是經氣管插管實施機械通氣48h后所出現的肺部感染情況，或者是原先便存在肺部感染，在使用呼吸機＞48h后，出現新的病情改變，臨床多將其劃歸為一次新的感染[1]。VAP是ICU患者發生院內獲得性感染的常見誘因。有研究指出，VAP的綜合發病率達到了10%～72%，而病死率更是高達55～70%，且機械通氣時間每延長1d，患肺炎幾率便增加1%～3%[2]。ICU患者如果發生VAP，那么便容易出現脫機困難，如此一來，不僅會延長住院時間，增加住院費用，而且嚴重者可危及其生命安全。所以，本文圍繞VAP的發生誘因，提出具體的護理措施，現就此探討如下。

1 誘發VAP的因素分析

1.1 吸入口咽部寄植菌及呼吸道防御機制受損

在機械通氣過程中，建立人工氣道，氣管切開或插管跨越了咽喉部這一屏障，使得呼吸道正常的防御功能被破壞，而且其導管自身還能夠為細菌黏附繁殖提供便利[3]。此外，氣管插管會對聲門、會厭的關閉造成抑制，阻礙吞咽功能的協調性。在口咽部聚集的分泌物沿插管置入聲門下，不斷聚集在氣管導管氣囊的周圍，最終便會造成隱匿性吸入，使下呼吸道吸入與感染的幾率增加[4]。有報道[5]指出，氣管導管充氣套囊上堆積的分泌物是誘發誤吸的重要來源，可誘發VAP。

1.2 誤吸胃內容物

VAP通常因已被污染的分泌物被誤吸至下呼吸道所造成，但出現感染原因卻不同，諸如呼吸機回路的冷凝液、人工氣道、上呼吸道等，都為吸入分泌物的重要來源[6]。有學者[7]指出，在氣管插管后，所引起的VAP，其來源主要來自兩方面，其一為胃受污染分泌物的誤吸，其二是口咽部分泌物的誤吸，即“微量誤吸”。即便選用的是帶有套囊的氣管切開導管，也無法做到從根本上預防誤吸的目的，低、高容量高壓氣囊的病人中，分別會有80%、15%的人會發生誤吸[8]。另有研究[9]強調，插入胃管后，會減弱賁門抑制胃液反流的功能，使大量胃腸定植菌以逆行方式進入口腔，從而引發誤吸。

1.3 體位的影響

有學者[10]指出，患者行仰臥位會使下呼吸道定植以及細菌吸入的危險性增加。肺的血流分布伴隨體位變化而改變，血流與氣體關系甚至氣體交換率，均會受到體位變化的影響。針對機械通氣患者而言，雖然維持著合適的氣囊內壓，也有出現誤吸的可能。如果患者長時間保持仰臥位狀態，氣管內插管會對上部食管括約肌群造成壓迫，降低其防止胃內容物逆流至食管的功能，最終會加重胃食管反流。有研究強調，平臥位是誘發誤吸的最主要原因，鼻飼并且行平臥的患者有著最高的發病率。

2 護理措施

2.1 ICU環境管理

嚴格落實各項管理制度，對探視次數進行限制；病室內應做好定時通風，保持空氣清新，室溫以24～26℃為宜，而濕度需維持在50%～60%；ICU空氣菌落需小于200cfu/m3，檢測1次/月[11]；采用含氯消毒液對床欄、墻壁、地面等部位進行擦拭。在進到室內后，應戴口罩、帽子，并換鞋，依據操作規程來開展各項操作，如在操作之前以及操作后，都需要洗手，勤洗手乃是一種對VAP進行預防最簡單、有效的方法。

2.2 行半臥位

依據患者病情，如果條件允許，盡量使其行半臥位，也就是將床頭抬高30～45°，這樣能使食物靠動力作用經幽門而進入到小腸內，最大程度減少胃內容物潴留，為胃內容物的排空提供條件，加速食物消化速度，預防誤吸、反流等情況的發生，降低胃內細菌的逆向定植，預防VAP的發生[12]。

2.3 口腔護理

針對人工氣道者而言，口腔護理尤為關鍵，2次/d，依據口腔pH值選擇口腔清洗液，若pH值較高，那么可選硼酸（2%～3%）擦拭，如果pH值較低，那么可選碳酸氫鈉（2%），如果是中性，那么可用生理鹽水或者過氧化氫溶液（1%～3%）[13]，這樣能夠有效預防因口腔病原菌逆流而造成的呼吸道感染。

2.4 呼吸道管理

（1）充分濕化氣道。做到氣道的充分濕化，此點尤為重要。依據痰液黏稠度對濕化液量進行調節，每日用量應≥250mL[14]。將吸痰時玻璃管內壁上的附著情況記錄痰液性質當作判斷標準。針對痰液的黏稠度而言，其可分為3度：其一，Ⅰ度（稀痰），痰液似米湯，在吸痰之后，玻璃管內壁上沒有痰液滯留，如果量比較多，需要將氣道濕化適當減少。其二，Ⅱ度（中度黏痰），痰液外觀在黏稠度上高于Ⅰ度，在吸痰之后，會有一些痰液滯留于玻璃管內壁上，容易被水沖洗掉，表明氣道濕化理想。其三，Ⅲ度（重度黏痰），痰液外觀比較黏稠、黃色、吸痰后在玻璃管內壁上會有大量痰液滯留，且不容易被水沖洗掉，表明氣道濕化不足，以及存在嚴重的肺部感染。有研究[15]指出，應做好呼吸道黏膜的溫濕化，近端氣道溫度需要調節成32℃～36℃，氣體濕度維持在60%～70%，這樣能夠較好的維持纖毛運動的生理要求，對肺內分泌物的排出有利。（2）適時吸痰。當前，臨床多采用三步排痰法來吸痰，也就是一吸（借助霧化吸入將干燥痰液溶解、稀釋）、二打（翻身叩背，使粘附在支氣管壁及肺泡周圍的痰液松動并脫落）、三吸（吸痰），在吸痰開始前，需要將吸氧濃度增大。另外，在進食30min內，不得吸痰。

3 小結

綜上，要想使機械通氣并發VAP相應發生率的最大程度降低，需要在護理工作當中，做好預防工作，強化對醫護人員的健康教育與培訓，尤其是感染控制技能的培訓，嚴格遵照ICU消毒隔離制度，保持室內空氣流通；針對機械通氣者，盡量行半臥位，做好口腔護理及氣道的充分濕化，以此來最大程度降低VAP的發生。