咽喉反流性疾病的診斷與治療研究進展

文/蔣守喆，王濤，韋飛虎，劉亮章，徐夢桐，方光敏

咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）主要是指胃內的容物因為多種原因反流到了食管上括約肌的部位，比如鼻腔、咽喉以及氣管等[1]，對反流部位的黏膜以及器官都造成了較大損傷，從而導致機體出現一系列疾病就是咽喉 反 流性 疾 病（laryngopharyngeal reflux disease, LPRD）。大量臨床研究表明，LPRD和胃食管反流性疾病（gastroesophageal reflux disease,GERD）存在較大的差異，例如胃食管反流性疾病主要發生在夜間仰臥位，在食管下括約肌松弛的情況下導致胃內容物反流到食管，引發癥狀表現。而LPRD則往往發生于白天直立位，是由食管上括約肌松弛引發的胃內容物反流，LPRD的反酸和燒心癥狀不夠典型，導致相當一部分患者在耳鼻咽喉科就診，因此受到了臨床越來越多的重視[2]。目前針對LPRD的發病機理和臨床診療尚存在不統一性，需要進行深入研究。

1 咽喉反流性疾病的診斷

1.1 體征和癥狀診斷

咽喉反流性疾病患者在臨床癥狀上大都具有咽部異物感、反酸、持續性清嗓、聲音嘶啞等表現，部分患者還會伴有哮喘、痙攣或者呼吸不暢[3]。不過由于咽喉反流性疾病在癥狀表現上和相關咽喉疾病相似，因此只依靠癥狀體征診斷咽喉反流性疾病有著較低的特異性。因此為了提高體征癥狀診斷咽喉反流性疾病的準確度，臨床有學者制定出了反流癥狀指數量表，用于評估患者癥狀指數，方便LPRD的確診。驗證表明，通過癥狀指數量表通過體征診斷LPRD，有著較高的實效性和可信度[4]。

1.2 雙探頭24小時pH監測

目前臨床關于LPRD的診斷金標準為雙探頭24小時pH監測。在具體操作方法上，其是指在患者鼻腔內放置兩個pH檢測探頭導管，通過口咽部以及鼻孔往食道下端進行探尋，通過近遠pH探頭對患者食道內pH變化進行電極記錄，從而對反流是否存在做出準確判斷[5]。陳志凌等學者在研究中對pH檢測判定機體發生咽喉反流疾病的標準組進行總結，主要包括四個方面：一是pH值在4以下。二是UES上方探頭的pH值和LES上方探頭pH值同時產生下降。三是pH值下降發生時機不是患者吞咽以及進食時。四是pH值的下降趨勢是快速下降，并不是緩慢降低。該學者認為，盡管24小時pH檢測只能夠對酸反流做出檢測并不能對非酸性反流完成檢測，但其能夠對反流物pH值以及酸性反流pH值進行精確監測，因此在臨床上其是一種被廣泛接受的診斷方法[6]。

1.3 阻抗監測

多通道腔內阻抗監測（multichannel intraluminal impedance,MII）在診斷過程上，主要是指利用多導電極經過鼻咽進入到食管中，導絲內各個電極之間的電流會產生變化，是對電極之間電阻抗變化的很好反應。并且不同物質有著不同的電阻抗，因此能夠通過電阻抗變化來知曉食管內的物質流動方向。在人體正常吞咽情況下，食管自上而下電阻抗產生降低，在固體、氣體以及液體在導電性上存在差異，因此運用該方式在對反流進行監測的同時，也能對反流物的性質做出判斷[7]。王嘉森學者在研究中指出，多通道腔內阻抗監測雖然能夠對反流是否發生做出準確監測，但其并不能對反流物的酸堿度做出準確判斷，該學者認為應該將多通道腔內阻抗監測和雙探頭 24 小時 pH 監測結合起來，發揮出更好的診斷價值[8]。

1.4 胃蛋白酶檢測

無論是多通道腔內阻抗監測還是雙探頭 24 小時 pH 監測，二者都是有創性檢查并且診斷過程較為繁瑣，會給患者帶來不適導致接受度低。而胃蛋白酶檢測能夠在有效做出診斷的同時，避免檢測給患者帶來額外的痛苦。胃蛋白酶作為一種消化酶，其在酸性條件下有著比較高的活性，在pH6.5以上的環境下又會失活，其對反流有著極強的敏感性。目前常用的有通過痰液唾液檢測和咽喉部黏膜活檢檢測，具有方便快捷且無創的優勢，有著重要的深入研究價值[9]。

2 咽喉反流性疾病的治療

2.1 一般治療

一般治療也是該病的基礎治療，主要是對患者的生活習慣和飲食方式進行改善，減少疾病誘因，控制病情。例如及時戒煙戒酒，控制自身體重，在餐后保持適量活動等，對一些不利于消化的食物減少攝入，包括濃茶、咖啡以及巧克力等。從而促進患者腸胃蠕動和唾液分泌，有利于病情緩解。雖然目前并沒有大樣本的臨床研究證實生活方式改善對該病有著理想治療效果，但其作為輔助治療所發揮出來的重要協助作用已經得到了臨床廣泛認可[9]。

2.2 藥物治療

目前針對咽喉反流性疾病，臨床治療應用的首選藥物為質子泵抑制劑(Proton pump inhibitors,PPI) ，該藥物使用效果得到了臨床公認。其主要作用機理是對胃壁細胞的H+-K+- ATP 酶進行抑制，讓胃酸的分泌得到明顯減少，反流事件發生率就會相應降低，有著良好的治療效果[10]。PPI治療是臨床重要的抑酸治療藥物，也有大量研究證實其治療效果。陳志凌等學者在研究中對咽喉反流性疾病患者實施PPI治療，研究發現，PPI雖然起到了理想治療效果，但在治療過程中也存在一定缺點。該學者發現，有部分患者在PPI停止使用以后，會產生酸反跳問題，長期抑酸治療停止后胃酸會出現反彈性的過多分泌，導致疾病的再次復發[11]。此外綜合大量PPI治療研究來看，目前關于該藥物使用的最低劑量尚沒有統一明確標準，導致臨床治療中患者癥狀緩解后藥物停用時間不夠明確，這也在一定程度上導致患者長期服用PPI產生依賴性，增加了副作用發生風險。臨床另有研究指出，長期應用PPI的患者其身體對鈣的吸收會受到較大影響，導致骨質疏松風險加大，而且在和氯吡格雷聯合應用過程中，還有可能出現心血管疾病，這都是日后咽喉反流性疾病PPI治療應用所需要重點研究的問題[12]。

2.3 手術治療

咽喉反流性疾病的手術治療，主要針對對象是患者非酸性反流癥狀明確并且存在嚴重并發癥對生命安全造成直接危及，例如喉狹窄以及后喉肉芽腫等，此類患者往往藥物使用效果不佳，并且反流癥狀嚴重有著較高的治療難度[13]。目前臨床手術治療最常見的術式是胃底折疊術，手術原理是通過手術實施加強LES的張力，從而有效避免反流發生。該手術治療效果得到臨床確切證實，但其有著較高的治療成本和較大的治療創傷，在臨床沒有得到廣泛應用[14]。

3 結語

目前關于咽喉反流性疾病的診斷和治療還有諸多問題等待研究，在診斷方法和規范治療上都缺乏一種大樣本支撐的明確標準，并且關于該病的產生機制，臨床上大量學者也都持有不同意見。在今后的研究上需要加大樣本研究量，強化臨床基礎研究，通過高治療以及大規模的臨床對照來證實某種診斷或治療方式對該疾病的應用效能，對診斷標準和治療規范做出明確規定，有效改善患者預后[15]。