Buerger運動聯合中藥濕敷治療糖尿病足療效觀察

魏華，曾偉清，張建德，李慧靈，王春琳

（桂林市中醫醫院，廣西桂林541002）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者踝關節以遠的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動脈閉塞癥，嚴重者累及肌肉和骨組織［1］。周圍神經病變、下肢動脈病變和足畸形是DF發病風險增加的主要原因。DF是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔的重大公共衛生問題。DF患者年死亡率高達11%，截肢患者更是高達22%［2］。在糖尿病足病高危因素的患者中，2年內死亡風險是截肢風險的9倍［3］。糖尿病足病變多發于四肢末端，因此又稱為“肢端壞疽”，屬中醫“筋疽”“脫疽”范疇［4］。西醫治療糖尿病足有一定局限性，中西醫結合治療糖尿病足優勢互補，臨床取得明顯療效。本研究予畢格（Buerger）運動聯合中藥外敷治療糖尿病足病，觀察創面愈合，并借助血管彩超評估治療效果，結果較滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年4月至2020年8月在桂林市中醫醫院內分泌科住院和門診治療的2型糖尿病足病Wagner 1～3級患者，共78例。治療組40例，其中男24例，女16例，年齡（64.8±13.1）歲，病程1～8（4.7±0.4）個月；Wagner分級：1級7例，2級17例，3級16例。對照組38例，男20例，女18例，年齡（58.3±13.8）歲。病程1～6（4.2±0.8）個月；Wagner分級：1級9例，2級11例，3級18例。兩組性別、年齡、病程及Wagner分級資料經比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準診斷參照《糖尿病足中醫診療標準》［5］，且Wagner分級［6］1～3級；年齡≥18歲；生活能基本自理，能進行言語溝通；知情同意自愿參與，并能完成治療方案。

1.3 排除標準嚴重肝腎功能不全、貧血（血紅蛋白＜6 g/L）、心腦血管疾病患者；骨髓炎、下肢血管彩超提示明顯狹窄、血管介入治療病史、截肢病史患者；精神疾病、癡呆、認知功能受損患者。

1.4 剔除標準干預過程中主動退出；不能按干預要求完成運動；拒絕參加干預后觀察指標的測量；外敷藥物過敏。

2 治療方法

2.1 基礎治療兩組患者均予支持治療、口服降糖藥或胰島素控制血糖，空腹血糖控制目標為5～7 mmol/L，餐后2 h血糖為7～10 mmol/L。進行傷口分泌物培養及藥敏試驗，并按照培養結果選用敏感抗生素、改善微循環、營養神經及其他基礎疾病治療。足部潰瘍辨證應用鯨吞法、蠶食法、切開引流法、化腐清創法四步法進行清創［7］。兩組均治療4周。

2.2 對照組予單純中藥濕敷藥物。對于患者滲出物較多、周圍組織紅腫的足部潰瘍面，選用土黃連溶液［桂林市中醫醫院院內制劑，批準文號：桂衛（1998）092023，原藥濃度為1 g/ml］，脫脂紗布剪成面積為（10～12）cm×1.5 cm，浸泡到土黃連溶液中，高壓消毒后外敷創面。對于患者創面滲出物較少、周圍組織紅腫消退、肉眼可見淡紅色肉芽組織的創面予黃連潤肌膏（批準文號：桂藥制字Z03060019），由桂林市中醫院制劑室統一配制。

2.3 治療組在對照組治療基礎上予Buerger運動療法干預。Buerger運動方案：①患者平臥抬高下肢45°，維持3～5 min或直至足部皮膚顏色變蒼白；②取放松坐位，雙足下垂并進行背屈與跖屈、左右擺動，足趾上翹伸開再收攏，每個動作做60～100次，持續約10 min；③患者完成足部運動后臥床休息5 min，雙下肢平放并予毛毯覆蓋保暖，整個運動約20 min完成。上述運動每天早晚各進行1次。

3 療效觀察

3.1 中醫癥狀積分參照《中醫病證診斷療效標準》［8］，兩組于治療前后進行中醫癥狀評分。中醫主癥：0分為瘡口面積愈合，瘡口深度愈合，肉芽傷口愈合，無膿液，無瘡周紅腫；2分為瘡口面積≤3 cm2，瘡口深在表皮，肉芽紅活，膿液呈血清樣分泌物，瘡周紅腫距傷口邊緣＜0.5 cm；4分為瘡口面積4～6 cm2，瘡口深在真皮，肉芽淡紅，膿液稠厚，瘡周紅腫距傷口邊緣0.5～1 cm；6分為瘡口面積＞6 cm2，瘡口深在皮下，肉芽水腫，膿液量多且污穢，瘡周紅腫距傷口邊緣＞1 cm。中醫次癥：0分為無疼痛，口渴，大便干，小便黃；次癥1分為輕微疼痛，不影響工作和日常生活，有口渴，大便干，小便黃；2分為中度疼痛，影響工作和日常生活；3分為疼痛明顯，影響工作和日常生活，并需臥床休息。

3.2 血流動力學指標兩組治療前后行患側脛后動脈彩超檢查（西門子seqiua-512，高頻探頭15L8W），選擇脛后動脈平直無分支處，測量時聲束與血流方向夾角＜60°，觀察患者脛后動脈的血流頻譜特征，測量血流動力學指標，包括血管內徑（D）、平均血流速度（TAMEAN），每項指標測量3次取平均值；血流量（FV）=（D/2）2×60×TAMEAN×π。

3.3 療效標準［9］痊愈：創面上皮已全部覆蓋，潰瘍愈合，留有部分瘢痕及色素沉著，間歇性跛行、靜息痛基本消失；顯效：新生肉芽組織較多，創面清潔，但皮膚表面仍未全部長好，下肢臨床癥狀明顯改善；好轉：可見部分新生肉芽組織，但生長速度較慢，下肢臨床癥狀減輕；無效：未見新生肉芽組織，創面不新鮮，臨床癥狀無減輕?？傆行?（痊愈+顯效+好轉）例數/總例數×100%。

4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以“x±s”進行統計描述，采用t檢驗；計數資料用構成比表示，采用卡方檢驗或非參數檢驗；等級資料比較采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

5 結果

5.1 兩組療效比較治療組、對照組總有效率分別為95.00%和81.58%，治療組療效優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

5.2 兩組治療前后中醫癥狀總積分比較兩組治療前中醫癥狀總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后均顯著下降（P＜0.05）；治療后組間比較，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫癥狀總積分比較（分，x±s）

5.3 兩組治療前后脛后動脈血流動力學參數比較兩組治療前后血管內徑（D）無顯著性變化（P＞0.05），對照組治療前后TAMEAN和FV無顯著改變（P＞0.05），治療組治療后TAMEAN、FV較治療前有顯著改善（P＜0.05），且與對照組治療后比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后脛后動脈血流動力學參數比較 （x±s）

6 討論

糖尿病足發病的關鍵環節是下肢動脈病變引起的組織缺血，其主要病理變化是動脈粥樣硬化形成，而下肢神經病變和感染也同樣有下肢動脈病變的因素。因此，治療糖尿病足應從改善下肢血運著手。Buerger運動為一種非負重狀態的物理療法，此運動通過重力作用應用于血管和血管系統平滑肌的不同位置，重力有助于交替排空和填充血管，使血液回流增加血管灌注，還可通過肌肉主動收縮改善血液循環［10］。Buerger運動動作簡單可重復，不受場地和患者自身條件明顯限制，零醫療費用，可改善足部血流灌注、促進潰瘍愈合。超聲檢測脛后動脈血流動力學指標能較為準確地判斷糖尿病足肢端局部缺血情況，對于糖尿病足患者治療方案的制定以及預后評價具有重要意義。

中醫學在慢性創面的處理方面具有悠久歷史、豐富的理論和實踐的經驗。糖尿病足在糖尿病的各個階段均可起病，與濕、熱、火毒、氣血凝滯、陰虛、陽虛或氣虛有關，為本虛標實之證。故臨證辨治要分清標與本，強調整體與局部辨證相結合，注意扶正與祛邪并重。在常規基礎治療及清創后，使用中藥外敷，可改善潰瘍腫脹、麻木、疼痛、皮膚顏色等癥狀［11］。在糖尿病足發病早中期，濕熱毒盛，局部紅腫，瘡面糜爛，宜清熱解毒祛腐、活血化瘀，選土黃連溶液外敷；中晚期正盛邪退，瘡面分泌物少，肉芽漸紅，宜治以祛腐生肌生皮為主，方選黃連潤肌膏外敷創面。土黃連又名十大功勞或巖黃連，為唇形科多年生草本溪黃草的干燥全草，味苦，性寒，歸肝、胃、大腸經，具有清熱燥濕、瀉火解毒功效［12］。黃連潤肌膏由黃連、黃柏、紫草、生地黃、當歸尾組成［13］。全方共奏清熱解毒、涼血止血、生肌斂瘡、活血消腫之效，局部外敷有斂瘡、生肌、鎮痛之功效，并能延長藥效，促進創面愈合［14］。

本研究結果顯示，運動聯合中醫外敷藥物較單純外敷藥物治療糖尿病足，可提高臨床療效，改善中醫癥狀積分，促進創面愈合。這與現有報道結果一致［15］。由于本研究觀察周期有限，脛后動脈管腔內徑未見明顯變化，在今后的研究可考慮延長研究周期。