家庭醫生團隊管理對社區慢病患者治療依從性及并發癥的影響

文/夏亮

慢病是臨床上常見、多發的疾病類型，具有病程長、起病隱匿以及遷延不愈等特點，患者發病后會對其生活質量產生消極影響，嚴重情況下會對患者機體健康產生威脅[1]。臨床研究結果顯示，近年來慢性疾病發病率及死亡率正在呈逐年增加的趨勢增長，為有效控制疾病，臨床應將慢性疾病護理作為研究的主要課題，幫助患者提升生活質量的同時，實現機體健康發展[2]。本文主要是對5500例慢性病患者進行研究，表明慢病管理對疾病控制具有重要作用，可以幫助患者實現身心健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我社區5500例（選取時間：2018年10月到2020年10月期間）慢性病患者的臨床資料進行研究，采取奇偶分組法將患者分為兩組：研究組（2750例）、對照組（2750例）。對照組：男性與女性患者的比例為1750∶1000；病程在2-14年之間，平均病程為（7.19±1.38）年；疾病類型：高血壓1905例、糖尿病845例；年齡最大為75歲，年齡最小為45歲，平均年齡為（58.56±1.51）歲；學歷：本科800例，大專750例，高中700例，高中以下500例；疾病狀況：低危750例、中危1200例、高危800例。干預組：男性與女性患者的比例為1733∶1017；病程在2-15年之間，平均病程為（7.20±1.41）年；疾病類型：高血壓1895例、糖尿病855例；年齡最大為74歲，年齡最小為44歲，平均年齡為（58.11±1.48）歲；學歷：本科799例，大專751例，高中699例，高中以下501例；疾病狀況：低危749例、中危1199例、高危802例。對比兩組患者的一般資料（性別、疾病類型、病程、年齡、學歷、疾病狀況等），組間數據差異不明顯，研究結果不存在對比分析意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組實施常規慢病管理：目前的社區常規管理方式（全科醫生門診隨訪開具處方），主要護理包括簡單的心理疏導與口頭健康教育等。干預組實施家庭醫生團隊慢病管理措施，在日常管理的基礎上增加了健康教育、心理干預、運動干預、自我管理等措施，具體實施措施如下：（1）實施多樣化健康教育：相關團隊人員需要及時對患者的病情狀況進行科學評估，隨后結合患者病情、文化程度等為其制定針對性的健康教育，常見教育措施包括微信公眾號宣傳、組織健康知識講座、發放健康知識手冊等，主要教育內容為疾病類型、發病原因、治療方法以及相關并發癥狀況等，加強患者對疾病相關知識的認知，并告知患者遵醫用藥。發揮對疾病治療的積極作用，提升患者配合度。（2）心理護理：及時對患者的情緒狀況進行評估，對于出現的焦慮、緊張、抑郁等不良情緒狀況的患者，護理人員需要及時進行健康疏導，時刻與患者保持交流與溝通，方便了解患者內心實際需求，進而實施針對性護理干預。除此之外，告知患者家屬給予患者關心與鼓勵，提升患者治療自信心，并為其制定科學的飲食計劃，保持健康的飲食習慣及生活習慣。（3）運動干預：結合患者病情發展及變化情況，為其制定針對性的運動方案，并鼓勵其參加戶外運動，注意運動過程中掌握循序漸進的原則，日常生活中注意休息及睡眠，保持精力充沛，進而提升機體素質。（4）成立自我管理小組：根據患者病情組織慢病自我管理小組，選擇自我管理意識及管理能力較強的患者作為小組組長，對其他患者進行監督與鼓勵，堅持每日對自身的血糖、血壓指標狀況進行監測與記錄，定期匯總，評估自我管理情況后，對表現良好的患者給予適當獎勵，加強組內成員的病情交流，提升疾病控制效果。

1.3 觀察指標

對兩組患者干預前后的治療依從情況進行評估，主要評估內容包括飲食、用藥、運動、自我監測，總分設置為100分，每組分數為25分，分數與患者的依從情況成正比；分析兩組患者并發癥發生情況（糖尿病腎病、神經病變、缺血性腦卒中、腦出血以及其他），計算并發癥發生幾率；分析兩組臨床指標狀況：收縮壓、總膽固醇以及低密度脂蛋白。

表1 兩組護理前后治療依從情況對比

表2 兩組并發癥發生情況對比

1.4 統計學分析

5500例患者資料均采用SPSS22.0進行分析處理，計數資料（%）采用x2檢驗，計量資料（±s）采用T檢驗，以P值為評估標準：當P＜0.05時，表示統計學研究結果有意義。

2 結果

2.1 兩組管理后治療依從情況分析結果表示

管理前，兩組各項指標數據差異較小，此時P＞0.05，表示對比結果不存在統計學分析意義；干預管理后，對照組患者各項指標評分小于干預組，差異較大，對比結果具備統計學研究意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況分析結果表示

干預組患者并發癥發生率顯著低于對照組，兩組數據對比差異明顯，P＜0.05，提示并發癥對比結果存在統計學分析意義。見表2。

2.3 兩組臨床指標狀況對比結果顯示

干預組患者各項指標狀況均優于對照組，此時P＜0.05，提示數據差異結果存在對比分析意義。見表3。

表3 兩組臨床指標對比

3 討論

近年來，慢性疾病的發生率及死亡率較高，在降低患者生活質量的同時對其生命健康產生威脅[3]。除此之外，慢病患者病程長、并發癥多，加之患者年紀較大，在一定程度上增加了患者心理、生活負擔，降低用藥依從性，進而導致治療效果不佳，影響疾病恢復。臨床研究結果顯示，疾病護理是幫助患者有效控制疾病的關鍵，相關護理人員需要結合病情的發展狀況以及患者實際需求等實施針對性護理干預[4-5]。因此，積極實施有效、科學的護理干預措施，并以社區護理服務為中心、為患者制定科學管理計劃成為相關研究的重點內容。慢病管理是以患者為中心開展的護理活動，通過對患者臨床指標進行評估，為其制定針對性的飲食計劃、運動方案、心理疏導以及健康管理措施等，進而幫助患者加強對疾病相關知識的了解與重視，提升用藥依從性，進而提高自我健康管理能力，以積極的心態對抗疾病，實現疾病控制程度的提升[6-7]。

本文研究結果顯示，干預組患者在家庭醫生團隊管理后飲食、運動、自我監測以及用藥等各項依從性指標評分顯著提升，臨床指標狀況得到明顯改善，并發癥發生率較低，以上各項指標狀況均優于對照組。由此分析可以看出，與常規社區慢病管理措施相比，家庭醫生團隊慢病管理方案具有其無法比擬的優越性，可以幫助患者有效控制疾病，提升生活質量。

綜上所述，社區家庭醫生團隊慢病管理模式的實施對慢病患者具有積極意義，不僅可以幫助患者提升治療依從性，而且對社區慢病管理質量的提升、并發癥的控制等具有促進作用，該種管理干預措施效果顯著，臨床價值較高，可以作為疾病管理的最佳方案，并加以推廣。