子宮肌瘤微無創治療新進展

文/陸炎新

子宮肌瘤是一種較常見的女性生殖系統良性腫瘤，伴隨年齡的不斷增長，此病患病率隨之增加，有報道[1]指出，其在女性人群當中的患病率為22～34%，而年齡超過50%的發病率達到了60%～70%。子宮肌瘤通常會有腹部包塊、不孕、流產、陰道出血、盆腔疼痛及白帶、月經量增多等表現。當前，臨床多采用藥物、手術等方法來治療此病，藥物治療雖能縮小肌瘤、緩解癥狀，但停藥后易復發，因此，手術是最佳治療方法[2]。但需要指出的是，傳統開腹手術有著較大創傷，且恢復速度慢，并發癥多。伴隨醫學技術的持續推新，微創治療理念被廣泛應用于臨床，且憑借創傷小、恢復速度快等優點，已得到廣泛認可。本文從多方面就其微無創治療進展探討如下。

1 腹腔鏡手術

1.1 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（LM）

此術式對于有子宮保留意愿以及生育要求的肌瘤患者較為適用，具有創傷小、術中出血少、術后疼痛輕以及恢復速度快等優點，但因在腹腔鏡下難以觸摸到肌壁間漿膜形狀還沒有發生改變的小肌瘤，使得LM手術后，無論是復發率上，還是肌瘤殘留率上，均較開腹手術高[3]。有學者[4]指出，腹腔鏡與開腹手術后在肌瘤復發率上，差異并不明顯。另有研究[5]指出，腹腔鏡組復發率（12.64%）較開腹組（15.67%）高，且多復發于術后10～20個月內。另需指出的是，LM對術者操作技術有著比較高的要求，當前認為LM對于中等大小的漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、肌壁間肌瘤等比較適用，如果有如下情況，那么不能實施LM：肌瘤數＞10個、肌瘤直徑＞10cm及有惡變可能者[6]。

1.2 腹腔鏡下子宮動脈阻斷術

伴隨醫療技術水平的不斷提升，腹腔鏡下子宮動脈阻斷術已經成為對子宮肌瘤進行治療的新技術。此術式操作方法為：于腹腔鏡視野下，開展兩側子宮動脈剝離，用電凝法切斷，以此停止向肌瘤供血、供氧。有研究[7]指出，采用動脈管管夾（由可吸收材料制成）夾閉子宮動脈，能夠將子宮動脈血流阻斷，使子宮肌瘤喪失血供，加速肌瘤萎縮。另有報道[8]強調，腹腔鏡下子宮動脈阻斷術能夠減少相關并發癥，如錯誤栓塞其他血管、減少腹股溝血腫等，整個治療過程患者痛苦輕，且治療費用也較少。

2 宮腔鏡下肌瘤切除術（HM）

HM的適應證為：（1）Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，直徑≤5.0cm；（2）0型黏膜下肌瘤；（3）肌壁間內突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5cm；（4）宮腔長度≤12cm[9]。此術式的主要優勢在于經人體自然通道手術不需要進腹，體表沒有創傷，另外，還有著較小的手術損傷、手術時間短及術后恢復快等，因沒有子宮切口，因而可使術后剖宮產的可能性大幅降低，對于要求保留子宮但出血嚴重者，可同時實施子宮內膜切除術。

在行HM手術前，通常需預處理（米索前列醇），在使用米索前列醇后，會有一些不良反應出現，如發熱、胃腸道反應等；此術式比較常見并發癥為空氣栓塞、子宮穿孔、出血及經尿道前列腺切除（TURP）綜合征等[10]。TURP綜合征是因快速且大量吸收非電解質膨宮液，造成血容量過多，一般會在手術將要完成時或者是術后數小時內發生。如果患者有惡心嘔吐、頭痛、頭暈、血壓先升后降、心率減慢等癥狀出現，那么可能是TURP綜合征，為了預防此癥發生，手術中膨宮壓力不能太高，以能夠膨開子宮的最小壓力便可，盡可能將手術時間縮短（＜1h）。針對空氣栓塞而言，其多因HM術中膨宮液當中混有氣泡，于膨宮加壓狀態下，氣泡以較快速度進入到處于開放狀態的血管中所引起，是宮腔鏡手術中有著最低發生率但可致命的一種并發癥，在手術中，需要排凈水管內的氣泡，且將水氣泡（電切氣化形成）定時排出，防止發生空氣栓塞。

3 子宮栓塞法

此方法，實際就是通過子宮血管造影，對腫瘤位置予以明確，然后進行子宮動脈插管，用微球栓塞子、聚乙烯醇將子宮肌瘤的供血切斷，此時，子宮肌瘤便會出現缺血性壞死、萎縮，最終達到治療的目的。子宮栓塞法不僅能保留子宮功能，而且還能防止手術創傷及術后并發癥等。有報道[11]指出，采用子宮栓塞法對子宮肌瘤進行治療，效果與手術治療基本相當，且一些患者在經過治療后仍可以自然受孕。與手術治療相比，子宮栓塞治療有著更小的創傷，更快的恢復速度，而且性價高、操作簡便，另外，即便栓塞治療失敗，還可以選擇其他治療方案。有學者[12]以30例子宮肌瘤患者為研究對象，采用子宮栓塞療法進行栓塞術，都獲得成功，總有效率達到了95.2%，并且在術后6個月時，患者的貧血癥狀均得到大幅改善，肌瘤體積有顯著縮小。

4 高強度超聲聚焦治療

針對高強度聚焦超聲而言，是對腫瘤進行治療的新方法，被稱之為“21世紀腫瘤無創治療新技術”。此技術不僅有可聚焦性，而且還有高穿透性，其治療原理即為把體外超聲波在體內病灶處聚集，瞬間產生高溫（70℃），在此作用下，腫瘤細胞或組織會被直接殺死，而且對周圍正常組織不會造成較大損傷。有研究[13]指出，聚焦超聲治療不開刀、不出血、沒有輻射、沒有創傷以及沒有不良反應等。有學者[14]采用高強度聚焦超聲對子宮肌瘤進行治療，結果發現，此方法應用安全，是一種治療子宮肌瘤的不錯方法。有研究[15]以50例子宮肌瘤患者為研究對象，采用高強度超聲聚焦治療3個月，結果發現，患者腫瘤直徑平均縮小5.6mm，體積縮小40.15%，且各類癥狀都得到顯著改善。

5 小結

綜上所述，治療子宮肌瘤的方法已較多，且每種方法均有各自優缺點，究竟選擇何種方法，需要依據患者的生育要求、肌瘤的數目、大小等來決定，在治療前應做好充分評估，實施個體化治療。伴隨微創技術的日漸成熟，采用微無創方法對子宮肌瘤進行治療，已經成為首選方案，在采用高強度超聲聚焦、子宮栓塞法、HM及腹腔鏡下的LM、子宮動脈阻斷術等方法治療時，應依據患者病情酌情選擇。