術(shù)中不同劑量右美托咪定對(duì)老年腰椎手術(shù)的臨床效果及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響分析

文/劉秀麗

臨床實(shí)施腰椎手術(shù)時(shí)往往需全身麻醉，而麻醉藥物常會(huì)伴有抑制呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定甚至引發(fā)心血管并發(fā)癥等一系列不良反應(yīng)，特別是老年患者接受手術(shù)治療后，極易產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙[1]。據(jù)臨床相關(guān)文獻(xiàn)資料記載，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的其中一個(gè)因素為手術(shù)、麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)，使得患者出現(xiàn)免疫抑制、炎性反應(yīng)等，進(jìn)而對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損傷[2-3]。右美托咪定具備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗交感的作用，作為新一代高選擇性腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，對(duì)患者手術(shù)過(guò)程中的呼吸循環(huán)影響小，可降低誘導(dǎo)期麻醉藥物的用量，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。然而臨床對(duì)于右美托咪定的藥物濃度、劑量方面尚無(wú)統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)，基于此，本文結(jié)合我院近2年時(shí)間內(nèi)行全身麻醉下腰椎手術(shù)的老年患者，分組使用不同劑量右美托咪定靜脈泵入，并對(duì)其臨床效果及認(rèn)知功能障礙的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下：及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并中重型腦損傷、腦出血等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（2）存在嚴(yán)重的心肺功能缺陷，難以耐受手術(shù)的患者。（3）具有免疫功能缺陷、凝血功能障礙的患者。（4）對(duì)本研究所使用藥物或類(lèi)似藥物存在過(guò)敏史的患者。（5）右美托咪定泵注期間出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（低于40次/分）。

本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

對(duì)照組：男女比例26：21，年齡64-87歲，均齡75.42±10.68歲，受教育年限4-16年，平均10.18±3.43年；觀察組：男女比例27：20，年齡63-88歲，均齡75.87±10.24歲，受教育年限3-18年，平均10.53±3.57年。兩組患者的性別、年齡、受教育情況等臨床信息相對(duì)比，未呈現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性。見(jiàn)表1。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取泰安市中醫(yī)醫(yī)院2018年11月-2020年11月間行全身麻醉下腰椎手術(shù)老年患者94例進(jìn)行病例對(duì)照分析，根據(jù)入院順序奇偶數(shù)予以分組，兩組患者均于麻醉誘導(dǎo)期、維持期接受右美托咪定靜脈泵入，其中對(duì)照組47例患者使用小劑量右美托咪定，觀察組47例患者使用高劑量右美托咪定。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院后經(jīng)脊柱CT、MRI檢查明確診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，有手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前相關(guān)檢查無(wú)手術(shù)禁忌癥，準(zhǔn)備擇期行腰椎手術(shù)治療。（2）年齡超過(guò)60歲。（3）術(shù)前ASA評(píng)估分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)。（4）患者及其家屬在充分了解本實(shí)驗(yàn)內(nèi)容

表1 兩組患者的臨床基本信息

1.2 治療方法

儀器準(zhǔn)備：全自動(dòng)酶標(biāo)儀、低溫高速離心機(jī)、流式細(xì)胞儀、電熱恒溫箱等。

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)實(shí)施心率、血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、BIS等實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，同時(shí)為其建立一條外周靜脈通路。兩組患者均采用全身麻醉，舒芬太尼(0.3ug/Kg)、丙泊酚（2mg/Kg）、維庫(kù)溴銨(0.2mg/Kg)靜脈快速序貫推注完成麻醉誘導(dǎo)，給氧去氮5分鐘后氣管插管。手術(shù)過(guò)程中可適當(dāng)調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率等，注意控制BIS值保持40-60范圍內(nèi)。

對(duì)照組47例患者麻醉誘導(dǎo)及維持期間使用小劑量（0.5μg/kg/h）右美托咪定泵注，同時(shí)泵注瑞芬太尼（0.1-0.25ug/Kg/min）、順阿曲庫(kù)銨（1-2ug/Kg/min）、吸入七氟醚（MAC維持在0.7），結(jié)合患者的心率、血壓水平、BIS值來(lái)及時(shí)調(diào)整麻醉藥物的使用劑量。觀察組47例患者麻醉誘導(dǎo)及維持期間使用大劑量（1.0μg/kg/h）右美托咪定泵注，同時(shí)泵注瑞芬太尼（0.1-0.25ug/Kg/min）、順阿曲庫(kù)銨（1-2ug/Kg/min）、吸入七氟醚（MAC維持在0.7），結(jié)合患者的心率、血壓水平、BIS值來(lái)及時(shí)調(diào)整麻醉藥物的使用劑量。在手術(shù)過(guò)程中如患者的循環(huán)波動(dòng)較大，則應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)血管活性藥物，并于手術(shù)前半小時(shí)停止使用順阿曲庫(kù)銨，待患者恢復(fù)意識(shí)，并有規(guī)律的自主呼吸后再拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

分別抽取兩組患者術(shù)后30分鐘、1小時(shí)、第1天的靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+T細(xì)胞數(shù)量，采用ELISA雙抗體夾心法檢測(cè)IL-2、TNF-α的濃度。

對(duì)于兩組患者手術(shù)后第1天、第2天、第3天、第5天、第10天的認(rèn)知水平采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢測(cè)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要對(duì)即刻記憶、地點(diǎn)向力、注意力、時(shí)間向力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間、注意力等7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分30分，分為正常（27-30分）、輕度智障（21-26分）、中度智障（10-20分）、重度智障（0-9分）。分值在27分以下可判定為認(rèn)知功能障礙。記錄認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率并作組間對(duì)比。

對(duì)于兩組患者蘇醒后半小時(shí)的鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)等麻醉效果指標(biāo)分別通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)價(jià)指數(shù)與躁動(dòng)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中躁動(dòng)評(píng)價(jià)分值為0-4分，0分安靜、1分焦躁不安、2分躁動(dòng)、3分異常煩躁、4分具攻擊性。疼痛分值為0-10分，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 數(shù)據(jù)處理

研究指標(biāo)數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件嚴(yán)謹(jǐn)處理，計(jì)量資料（術(shù)后靜脈血中免疫指標(biāo)、認(rèn)知水平、鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)價(jià)）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x

±s）表達(dá)，t值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率）以例數(shù)（%）表示，經(jīng)x2值檢驗(yàn)，將P值＜0.05作為組間比較具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后30分鐘、1小時(shí)、第1天的靜脈血中免疫指標(biāo)

手術(shù)后觀察組患者的術(shù)后30分鐘、1小時(shí)、第1天的靜脈血CD4+、CD8+T細(xì)胞數(shù)量均高于對(duì)照組，而IL-2、TNF-α的濃度則低于對(duì)照組，P值＜0.05，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后的認(rèn)知水平及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率

手術(shù)后觀察組患者的認(rèn)知水平高于參照組，且認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，P值＜0.05，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后30分鐘鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)等麻醉效果指標(biāo)

觀察組術(shù)后30分鐘的疼痛評(píng)價(jià)、躁動(dòng)指標(biāo)低于參照組，P值＜0.05，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表4。

3 討論

臨床實(shí)施腰椎手術(shù)需進(jìn)行全麻，麻醉藥物難免對(duì)患者產(chǎn)生影響，尤其是老年患者，其術(shù)后蘇醒時(shí)的持續(xù)疼痛、躁動(dòng)表現(xiàn)，極易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[5]。右美托咪定可抑制交感神經(jīng)活動(dòng)性表現(xiàn)，臨床常用于輔助麻醉。有研究報(bào)道提示，麻醉誘導(dǎo)后、維持麻醉階段，使用一定劑量的右美托咪定可穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，在與麻醉藥物共用時(shí)，還可減少麻醉藥物的使用劑量。高劑量的右美托咪定可更好的維持麻醉效果，對(duì)于患者術(shù)后蘇醒期的疼痛、躁動(dòng)也能良好控制，認(rèn)知功能障礙均有明顯改善作用。

手術(shù)后觀察組患者的術(shù)后30分鐘、1小時(shí)、第1天的靜脈血CD4+、CD8+T細(xì)胞數(shù)量高于對(duì)照組，而IL-2、TNF-α的濃度則低于對(duì)照組，觀察組患者的認(rèn)知水平高于對(duì)照組，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后30分鐘的疼痛評(píng)價(jià)、躁動(dòng)指標(biāo)低于對(duì)照組，P值＜0.05，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上所述，老年患者在全身麻醉下行腰椎手術(shù)時(shí)使用高劑量右美托咪定的臨床效果相比低劑量的更佳，且可降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表2 兩組患者的術(shù)后30分鐘、1小時(shí)、第1天的靜脈血中免疫指標(biāo)（±s，n=47）

表2 兩組患者的術(shù)后30分鐘、1小時(shí)、第1天的靜脈血中免疫指標(biāo)（±s，n=47）

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表3 兩組患者術(shù)后的認(rèn)知水平及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率（[x±s），n（%）]

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)等麻醉效果指標(biāo)[（x±s），分]