從《神農本草經》探析仲景方中桂枝的用藥規律

李玉國，姜立娟，崔 巍，張鵬飛，張文風

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

《傷寒雜病論》是我國第一部理法方藥完備的醫學著作，確立了六經辨證體系和雜病臟腑辨證體系。挖掘仲景組方用藥規律，應跳出現代對藥物功效的常規認識，回歸到當時的理論背景下尋找其用藥依據，以還原仲景用藥的本意。

《神農本草經》[1]（以下簡稱《本經》）是我國現存最早的藥學專著，其成書年代與《傷寒雜病論》相近，總結了我國秦漢以前的藥學知識和用藥經驗，《本經》對藥物的分類、性味、配伍、功效等在仲景組方上均有體現[2]。

《針灸甲乙經》[3]言：“伊尹以亞圣之才，撰用《神農本草》以為《湯液》，仲景論廣伊尹《湯液》為十數卷，用之多驗”。《本經》中對藥物氣味和功效的總結貫穿仲景組方的始終。秦高鳳等[4]認為從《本經》角度，可以總結經方的用藥和配伍規律，還原仲景組方思路。本文參考《本經》中桂枝原文，探索仲景使用桂枝的規律，補充中藥學中桂枝的功效局限，擴大其使用范圍，提供臨床用藥指導。

1 仲景用桂枝的基本概況

《傷寒雜病論》高頻使用桂枝，《傷寒論》[5]載方112 首，有41 首方用到桂枝；《金匱要略》[6]載方205 首，包括附方有55 首方用到桂枝，去除16 首重復方劑，《傷寒雜病論》共有80 首方用到桂枝，劑量從一分到五兩不等，用以治療傷寒、中風、蓄水、蓄血、痹證、水腫、咽痛、驚悸、眩暈、汗出、腹痛、虛勞等外感及內傷疾病。見表1。

表1 《傷寒雜病論》中使用桂枝頻次和劑型統計 首

2 對《本經》桂枝功效的應用

《本經》載：“桂枝，味辛溫，主上氣咳逆，結氣喉痹，吐吸，利關節，補中益氣，久服通神”；國家十二五規劃教材《中藥學》中總結桂枝的功效主要包括發汗解肌、溫通經脈、助陽化氣和平沖降逆四個方面[7]，下面就《本經》所載桂枝的功效入手，分析仲景方中桂枝的運用規律。

2.1 桂枝辛溫助陽解表 桂枝味辛，具有發散和走竄之性，氣溫則具有溫煦和補益之功，驅邪兼能扶正。麻黃湯中桂枝助麻黃辛溫發汗，在麻黃宣肺解表的同時合桂枝解肌祛風，二者相配達到辛溫發汗解表的作用。桂枝湯中桂枝解肌祛風，發散衛分之邪，配芍藥斂陰止汗，一散一斂，表里兼顧，再加姜棗調和營衛，共奏發汗解肌疏風，調和陰陽的作用。

仲景辨證見“外證未除”之時，首先需用桂枝解表。如《傷寒論》對163 條桂枝人參湯治療“外證未除”之利下不止證，干姜、人參、白術、甘草溫中健脾以散里寒，用一味桂枝辛溫解表，以散在表之寒，使全方達到表里雙解的目的。第146 條柴胡桂枝湯證見“外證未去”，發熱惡寒，肢節煩疼等，在小柴胡湯的基礎上配合桂枝湯以解表。《傷寒論》中還多次出現“欲解外者宜桂枝湯”“攻表宜桂枝湯”“救表宜桂枝湯”等論述，可見桂枝善治在表之疾，仲景對于表證的治療首選桂枝。

2.2 桂枝平沖主上氣 桂枝可治療氣機上逆諸證，具有下氣平沖的功效。孫敬輝等[8]認為平沖降逆是桂枝的重要功效。張仲景書中多處用桂枝治療上氣證，如“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”；如果氣沖較甚，則增加桂枝的劑量，從而發揮更強的平沖降逆作用，如“氣從少腹上沖心者……與桂枝加桂湯，更加桂枝二兩也”。

若氣機上逆是由于水飲內停所致，在用桂枝平沖的基礎上，佐以健脾利水之藥，如“心下逆滿，氣上沖胸，……苓桂術甘湯主之”。其中桂枝平沖降逆，配伍茯苓、白術健脾利水以標本兼治。再如苓桂甘棗湯中，用桂枝下氣平沖，配伍茯苓、大棗健脾利水以治欲作奔豚上氣證。《金匱要略》中苓桂五味甘草湯治氣從少腹上沖胸咽，亦用桂枝配伍茯苓，發揮下氣平沖，健脾利水的作用。

2.3 桂枝通經善治結聚證 《素問·調經論篇第六十二》載[9]：“血氣者喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，血氣流通依賴陽氣的溫煦和推動，若感寒則氣血凝結不行，需用溫藥以行之。桂枝辛散溫通，具有行氣活血、通經散結的功效。仲景常用其治療結聚病證，如氣結、血結、水結、喉痹等。

2.3.1 血結 血結即血分瘀滯。桂枝辛溫能散能通，色赤入血能開血分之凝結，仲景常用桂枝治療血分瘀滯諸證。如《傷寒論》桃核承氣湯治療少腹瘀血結聚證，為邪熱與瘀血搏結下焦致氣血凝滯不通，故用桂枝活血通經，開下焦結氣；桃仁去其瘀血，大黃、芒硝清其邪熱，從而使結于下焦之瘀熱得解。當歸四逆湯治療手足厥寒，脈細欲絕等厥陰血虛寒厥證，取桂枝溫陽通經的作用治療寒閉血脈，合當歸、大棗養血散寒，溫經通脈。《金匱要略》中用桂枝茯苓丸治療婦人癥瘕下血證，用桂枝開下焦瘀結，通利血脈，配合桃仁、芍藥活血通經。鱉甲煎丸治療癥瘕結聚，用桂枝活血通經，合鱉甲、鼠婦、蟄蟲等活血化瘀，軟堅散結。可見桂枝通經散結的功效不僅可以治療經脈瘀滯、寒閉血脈、癥瘕結聚等，對于婦科閉經、瘀血凝滯胞宮等也可隨證應用。

2.3.2 氣結 氣結即氣機郁滯。《素問·陰陽應象大論》載：“辛甘發散為陽”，桂枝辛溫發散，散結通陽治療氣結諸證。胡霖霖等[10]認為桂枝能夠治療“結證”，屬于氣分散結藥。如《金匱要略》枳實薤白桂枝湯治療胸痹心陽痹阻、氣結在胸證；炙甘草湯治療脈結代，心動悸等心陰陽兩虛證。柴胡桂枝湯治療心下支結、發熱惡寒等氣郁表寒證；柴桂干姜湯治療胸脅滿微結，往來寒熱等氣郁脾虛證，均取桂枝辛溫通陽散結的功效。

2.3.3 水結 水得寒則凝，得溫則化，水液代謝的正常依賴陽氣的氣化，《素問·陰陽應象大論》提出“陽化氣，陰成形”的觀點，水濕同屬陰邪的范疇，陽氣虛弱則氣化功能低下，日久水濕結聚不行。因此，在《金匱要略》中仲景提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的觀點，桂枝辛溫能溫通陽氣，化氣行水治療水濕結聚諸證。如五苓散治療誤下傷陽的膀胱蓄水證；苓桂術甘湯治療胸脅支滿，心悸目眩等水飲停胸證。

2.3.4 喉痹 仲景用桂枝治療陽氣不布之喉痹，癥見咽痛，局部紅腫不顯，伴畏寒，舌淡苔潤等陽氣不布、陰邪郁閉咽喉的特點。如《傷寒論》第313 條半夏散及湯治療少陰寒客、咽喉疼痛證，見風寒郁閉陽氣故用桂枝通陽散結，見痰濁阻滯竅道故用半夏化痰散結。第357 條麻黃升麻湯治療咽喉不利屬陽氣內郁，肺熱脾寒之證，用桂枝散郁結而止咽痛。

2.4 桂枝主咳逆吐吸治咳喘 咳逆、吐吸均屬肺系疾患，病機屬肺氣上逆，肅降失常。《傷寒論》桂枝湯加厚樸杏仁治療慢性喘疾；麻黃湯治療風寒束表無汗而喘；小青龍湯治療外寒閉肺，水飲射肺之喘咳，均用桂枝配麻黃以解表散邪，宣肺降氣治療氣逆喘咳；《金匱要略》小青龍加石膏湯治療肺脹喘咳脈浮者；竹葉湯治療產后中風，發熱而喘等，屬風寒外侵，外邪未去者，即可配伍桂枝解表散邪，以恢復肺主宣發肅降的功能。

2.5 桂枝祛風寒利關節 《內經》言：“陽氣者，柔則養筋”。陽虛寒閉經脈，經絡痹阻發為痹證，治療以溫通為本[11]。桂枝辛溫散寒，通絡利關節。桂枝配附子祛風散寒通絡止痛力量更強，如桂枝芍藥知母湯治療“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫”，是臨床用來治療痹證的代表方劑；桂枝附子湯、甘草附子湯治療風濕相搏，周身骨節疼痛不能屈伸，亦用桂枝配附子。《金匱要略》言：“骨節疼煩……白虎加桂枝湯主之”，說明桂枝治療熱痹也有療效，取其利關節、通絡止痛的功效，配合一些清熱瀉火的藥物以中和其辛溫之性，如知母、石膏、梔子、牡丹皮一類。

2.6 桂枝補中益氣療虛損 《本經》記載桂枝能“補中益氣”，仲景取桂枝補益功效的基礎方就是桂枝湯，全方陰陽并進調理中焦脾胃，小建中湯、黃芪建中湯、歸芪建中湯都由桂枝湯化裁而來。方中桂枝合芍藥調和陰陽，姜棗草建中補虛，調養氣血，若脾胃虛弱，氣血生化無源，可佐以飴糖、黃芪、當歸等補養氣血。《金匱要略》竹皮大丸治療婦人產后乳中虛，煩亂嘔逆等證，就取桂枝發揮“安中益氣”的作用。

3 明確桂枝用藥禁忌

仲景使用桂枝亦有禁忌，如《傷寒論》第16條：“若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之”；第17 條：“酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔”，說明濕熱內蘊者慎用桂枝；第61 條：“發汗后，不可更行桂枝湯”；第162 條：“下后，不可更行桂枝湯”等。可見桂枝有明確的使用禁忌，如表證無汗出，酒客病濕熱內蘊，發汗后表證已解，攻下后邪氣內陷津液已傷等均需慎用桂枝，防止出現壞證。

4 小結

仲景用藥與《本經》是一脈相承的。挖掘《傷寒雜病論》的用藥規律，闡述仲景對《本經》藥物繼承和發展的密切相關性，一方面可以將漢代以前的本草理論具體化，以指導臨床運用，另一方面能夠挖掘仲景組方用藥的本意，豐富中藥的功效，擴大應用范圍。