三金排石湯聯合西醫保守療法治療輸尿管下段結石的臨床效果評價

錢衛亮 李芳 林培釵 張游華

摘要：目的：觀察三金排石方聯合西醫保守療法治療輸尿管下段結石的效果。方法：選取2015年6月至2018年9月瑞安市中醫院收治的70例輸尿管結石患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為三組，A組（n=23）采用中西醫結合療法，B組（n=25）采用單純西醫療法，C組（n=22）采用單純中醫療法。三組共治療7次，每4 d治療1次。結果：A組排石率明顯高于B組、C組（P<0.05），B組與C組排石率比較無顯著性差異（P>0.05）;A組鎮痛藥使用量高于C組（P<0.05），A組與B組、B組與C組鎮痛藥使用量比較無顯著性差異（P>0.05）。結論：三金排石湯聯合西醫保守療法可提高輸尿管下段結石的排石率，有效減少鎮痛藥使用量，安全經濟。

關鍵詞：輸尿管下段結石;中西醫結合;三金排石湯

泌尿系結石是泌尿外科的常見病和多發病，根據流行病學研究資料顯示，泌尿系結石的發病率為2%～3%，復發率高達50%[1]。近年來，我國上尿路結石患者明顯增多，這些結石通常位于輸尿管，輸尿管下段結石約占所有輸尿管結石的70%[2]。常見的治療方法為微創治療和等待觀察。

近年來，隨著醫學的發展，臨床引入了大量的微創療法治療泌尿系結石，例如主要針對腎內結石的經皮腎鏡下的碎石取石術，可用于腎及輸尿管結石的體外沖擊波碎石術;主要用于輸尿管結石的輸尿管鏡下碎石術，以及目前已不再作為主流選用的腹腔鏡下切開取石技術等。長期的實踐證明了這些治療方法的有效性。這些治療方案雖然有效，但并非沒有風險或不便，且非常昂貴。例如，針對體外沖擊波碎石術，在目標結石體積較大時，往往需要進行多次碎石手術才能有效擊碎結石，在治療過程中會出現腎絞痛、血尿、石階、發熱等癥狀，有時還會導致腎臟嚴重乃至不可逆的損傷，當進行得不順利時還需改其他外科治療手段。體外沖擊波碎石術并不能擊碎所有的結石，有些碎石會停留在患者體內無法自然排出，因而很多結石使用體外沖擊波碎石術仍無法解決。但即使手術失敗，還是會給患者帶來手術經濟費用、治療時間消耗和不愉快的就醫經歷。一項來自醫療保險數據庫的大型觀察研究表明，當采用保守的方法作為輸尿管結石排出的初始治療方案時，其成本低于輸尿管鏡檢查或沖擊波碎石術而且顯著降低住院率[3]。

然而，即使是簡單的觀察等待方法也可能導致并發癥，如尿路感染，甚至可能影響腎功能[4]。根據文獻資料，在4周內，根據大小和位置的不同，輸尿管結石自發排出的比例在50%～75%之間[5]。另有研究報道，多達45%位于下段區域輸尿管和大小小于6 mm的石頭可以預期自發排出，但需要以重復輸尿管絞痛為代價[6]。另外，隨著結石尺寸的增加，自發排出通過的速度減慢[7]。

研究發現，當結石較小（≤10 mm）、位于輸尿管下段，且沒有感染和疼痛時，可使用藥物療法來加速輸尿管結石的自發排出[8]。有效的藥物排出治療可以切實地提高排石率，且沒有外科手術干預的風險。我國近現代醫學先驅黃家駟、吳孟超、吳在德的經典巨著《黃家駟外科學》提到可利用口服雙氫克尿噻并皮下注射阿托品的方法促進輸尿管結石排出[9]。該療法無創且經濟，但相關結論尚未有豐富的文獻證實。中醫學認為泌尿道結石系“石淋”，多因濕熱下注蘊于膀胱，煎熬尿液，結為砂石。三金排石湯出自解發良所著《古今名方》，可清熱通淋、利尿排石，兼具軟堅化瘀、活血行氣之功效。三金排石湯已被證實可促進泌尿系結石排出[10]。本研究前瞻性研究三金排石方聯合西醫保守療法治療輸尿管下段結石的效果。現報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象

選取2015年6月至2018年9月瑞安市中醫院收治的70例輸尿管結石患者作為研究對象，其中男性29例，女性41例，年齡20～50歲，平均年齡（35.38±9.24）歲，左側輸尿管38例，右側輸尿管32例。

1.1.2 納入標準：

（1）1周內有腎絞痛發作病史;（2）經泌尿系統CT檢查，證實輸尿管結石位于輸尿管下段;（3）不透射線結石，結石直徑>5 mm，≤10 mm。

1.1.3 排除標準：

（1）感染性結石者;（2）依從性差，不能很好地配合治療與復診時間者;（3）正在使用可能影響結石通道的藥物者。

1.1.4 研究分組

采用隨機數字表法將所有患者分為三組，A組男10例，女13例，年齡23～50歲，平均（35.52±8.08）歲，結石直徑5.2～9.6 mm，平均（7.28±1.25）mm，采用中西醫結合療法;B組男10例，女15例，年齡21～48歲，平均（34.88±8.92）歲，結石直徑5.1～9.3 mm，平均（7.17±1.31）mm，采用單純西醫療法;C組男9例，女13例，年齡22～49歲，平均（35.95±9.97）歲，結石直徑5.4～9.8 mm，（7.18±1.18） mm，采用單純中醫療法。三組患者性別、年齡、結石位側和結石直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

（1）中醫治療。每日清晨06：30口服三金排石湯500 ml。三金排石湯排石基本方：車前草15 g，金錢草45 g，生草3 g，海金沙15 g，川牛膝10 g，生雞內金10 g，生地15 g，滑石30 g，冬葵子10 g，瞿麥15 g，王不留行子10 g。每次1劑，水煎服取汁500 ml。（2）西醫治療。每日口服雙氫克尿噻25 mg，07：45皮下注射阿托品針0.5 mg，09：45皮下注射新斯的明0.5 mg。A組采用中西醫結合治療，B組采用單純西醫治療，C組采用單純中醫治療。三組均要進行飲水（于06：45～07：15在半小時內喝完1500 ml水）及跳躍（于07：45～09：45鼓勵患者起床跳躍，每10 min跳繩20個，且必須完成）。飲水、跳躍、中醫治療、西醫治療完成1次為治療1次，三組共治療7次，每4 d治療1次。研究共持續28 d，第28天時無論是否排石，均再次進行評估。考慮到研究進程中會有患者出現腎絞痛，各組均可根據需要使用雙氯芬酸鈉腸溶片（25 mg/次），并記錄使用量。

1.3 觀察指標

為了保證能觀察到所有排除的結石，所有患者都被要求收集并過濾他們的所有尿液，檢測是否有結石排出，如發生排石，則停止治療。每周所有患者均行泌尿系平片檢查進行評估，最終以CT平掃檢查來證實結石排出。比較三組結石排出率、鎮痛藥使用量、不良反應發生情況。中途放棄的患者和28 d后未排石的患者均接受體外沖擊波碎石或輸尿管鏡治療。

1.4 統計學處理

采用SPSS19·0軟件對數據進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，使用χ2檢驗對結石大小，性別、年齡、結石位側、結石排出率;使用秩和檢驗對鎮痛藥劑量進行統計分析。檢驗水準α=0.05，P值精確到小數點后3位，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 三組排石率比較

A組排石率明顯高于B組、C組（P<0.05），B組與C組排石率比較無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

2.2 三組鎮痛藥使用量比較

A組雙氯芬酸鈉使用量顯著低于B組、C組（P<0.05）。見表2。

2.3 三組不良反應發生情況

本研究中共有3名患者出現輕微副作用，2例視物模糊，均為45歲以上人員報告，考慮與阿托品引起瞳孔散大有關;1例報告用藥后排尿困難，上述副作用持續時間較短，在一次治療后約半天時間內副作用消失，沒有必要停止治療。因各組副作用出現種類不一，且例數少，故本研究未就不良反應發生情況進行統計學分析。

3討論

泌尿系結石是影響人民生活質量，危害人類健康的常見病，又叫作尿石癥。目前研究表明結石的形成主要為結晶成核、生長和聚集，其相關機制較為復雜[11]。有相關研究顯示，泌尿道結石成分主要為草酸鈣，其比例為25%以上，其次為尿酸結石，磷酸鹽結石，胱氨酸結石等。

輸尿管自發排石是否順利主要取決于結石的大小、結構、數量和位置，以及輸尿管和逼尿肌平滑肌腎上腺素能受體的收縮和刺激強度。此外，平滑肌痙攣、黏膜下水腫和疼痛也是影響輸尿管結石排出的三個基本因素。臨床上對輸尿管小結石的患者通常采用鎮痛藥和抗炎藥等常規藥物治療，以緩解輸尿管的粘膜下水腫和痙攣使結石自發通過。然而，對于輸尿管下段結石，特別是輸尿管膀胱壁內段結石而言，存在較高的失敗率。輸尿管下段結石排出的主要障礙在輸尿管膀胱壁內段，膀胱逼尿肌的收縮和輸尿管平滑肌的痙攣共同參與了阻力的生成[12]。有研究結果表明，在輸尿管中存在主要由M2亞型毒蕈堿受體，這可能與輸尿管膀胱連接處的輸尿管部分的收縮有關，從而避免在排空期間膀胱輸尿管反流[13]。因此，阻斷輸尿管中由M2亞型構成的毒蕈堿受體，可以促進排石[14]。阿托品作為經典的抗膽堿藥，為M-受體阻斷劑，可以有效阻斷M2受體，通過減少平滑肌緊張來促進排石。本研究給A組和B組使用阿托品注射液、雙氫克尿噻利尿以及高流體攝入，增加尿液推注，導致石頭上方輸尿管內壓力梯度增加，石頭下方輸尿管內壓力梯度減小，從而增加排石率。而使用新斯的明是為了拮抗阿托品，減少治療中的副作用發生。

祖國醫學對泌尿系結石即“石淋”的描述最早見于《黃帝內經》，《黃帝內經》認為：淋之為病，腎虛膀胱熱也。《諸病源候論》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，認為腎虛氣化不利則小便數，熱郁膀胱則水下行艱澀，淋瀝不宣，故謂之為淋。《外臺秘要》對淋病的病因病機、癥狀的描述更為詳盡，“石淋者，淋而出石也”。因此中醫治療淋病以清熱利尿、通淋排石、益氣化瘀為原則。三金排石湯出自《古今名方》，方中海金沙、雞內金、金錢草可清熱通淋、排石利尿，通過尿量增加促進結石排出，同時通過促進輸尿管蠕動，消除平滑肌、括約肌痙攣等促進排石;金錢草的藥理作用為增加尿量、增強輸尿管蠕動、抑制結晶形成過程、調節PH值，還具有抗炎鎮痛、細胞免疫抑制、抗菌等作用[15];車前草具有利尿作用，能增加尿量。目前三金排石湯在臨床運用中常用于泌尿道內體積較小、形態規則結石的藥物排石，其主要的作用機制應是通過輸尿管蠕動增強及利尿起作用[16]。

本研究評估了中西醫結合療法、單純中醫療法、單純西醫療法對輸尿管下段，>5 mm，≤10 mm結石排出的效果，發現中西醫結合療法的效果最好。4周是最長的觀察期，因為較長的時期可以使并發癥的發生率增加多達20%。在4周的治療時間內可達到73.9%的排石率，單純中醫療法、單純西醫療法的療效接近，分別達到50%與60%的排石率。

在鎮痛藥使用方面，中西醫結合療法組相較單純中醫療法組而言可降低鎮痛藥使用率，體現出了其優勢所在，但中西醫結合療法組與單純西醫療法組間未有明顯區別（P>0.05），考慮為西醫療法的使用在降低鎮痛藥使用率方面作用更加明顯。也更能體現出中西醫結合療法的優勢。

另外，觀察到了3例輕微的副作用，2例視物模糊，1例排尿困難，考慮均與阿托品使用有關，上述副作用均可在一次治療后半天內消失，故而患者仍然能夠完成研究。

綜上所述，相較單純西醫療法和單純中醫療法，輸尿管下段結石采用中西醫結合療法，可提高排石率，并且減少鎮痛藥使用量，安全經濟。本研究的局限性在于樣本量相對較小，對于不良反應等相應指標觀察尚有欠缺，有待擴大樣本量以進一步驗證結果。

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