重癥患者深靜脈置管穿刺次數與導管相關感染的關系探討

黎映芹，張文芝，馬黎霞，郭子業，蔣晶晶

（深圳市龍華區人民醫院重癥醫學科 廣東 深圳 518109）

深靜脈穿刺置管，是臨床常用的一項有創治療措施，在救治危重癥患者時，用于血液凈化、快速補液、血流動力學檢測及腸外營養等，具有重要作用[1]。隨著該項技術在臨床的廣泛應用，出現了一些并發癥，如出血、血栓形成及CRBSI 等。其中CRBSI 是最常見的院內感染之一。一旦患者發生CRBSI，可能導致住院時間延長，住院花費增大，甚至死亡率增加[2]。影響CRBSI 發生的因素包括患者年齡、疾病嚴重程度及免疫狀態等，亦可能與護理措施及導管材料等有關[3]。此次研究針對深靜脈置管穿刺次數與CRBSI發生率的關系進行探討，旨在為臨床實行CRBSI 發生的防控措施、降低重癥患者CRBSI 的發生率提供參考依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本醫院2017 年9 月—2020 年9 月在重癥醫學科住院并在重癥醫學科內行深靜脈穿刺置且留置導管時間＞2 天的患者為本次研究對象。共收集389 例，其中男性207 例，女性182 例。

1.2 研究方法

對納入研究的患者收集臨床資料，收集內容包括：年齡、診斷、APACHE-II評分、深靜脈置管成功穿刺總次數、留置導管天數、體溫、微生物培養結果等。根據深靜脈置管成功穿刺總次數將研究對象分成四組：穿刺1 次成功組、穿刺2 次成功組、穿刺3 次成功組及穿刺＞3 次成功組。分析穿刺成功總穿刺次數與CRBSI 發生率是否相關，及不同分組組間CRBSI 發生率是否有差異。

1.3 診斷標準[4]

CRBSI 是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或者真菌血癥，并伴有發熱（＞38℃）、寒戰或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

1.4 統計學方法

采用S P S S 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，計數資料用百分率（%）表示。采用t檢驗與χ2檢驗分別對計量及計數資料進行檢驗分析。應用一元線性相關分析對深靜脈置管成功總穿刺次數與CRBSI 發生率進行相關性分析。檢驗結果設定P＜0.05 有統計學意義。

2.結果

2.1 一般資料

本研究共納入研究對象389 例，其中男性207 例，女性182 例。經由統計學檢驗，各組患者的一般臨床資料無統計學差異（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 不同穿刺次數組間一般資料對比

2.2 深靜脈置管成功穿刺總次數與CRBSI 發生率的關系

389 例患者中，發生CRBSI 者共44 例，未發生CRBSI 者共345 例，CRBSI 例次感染率為11.3%；389 例患者留置深靜脈導管總日數為4785 天，CRBSI 千日感染率為9.2‰。經統計分析，CRBSI 的發生率與深靜脈置管成功總穿刺次數成正相關關系，隨著穿刺總次數的增加，CRBSI 的發生率增高（r=0.972，P=0.028），見表2。

表2 不同穿刺次數患者CRBSI 發生率

2.3 不同穿刺次數組間患者CRBSI 發生率比較

根據患者深靜脈置管穿刺成功總次數分為兩組：總穿刺次數＜3 次組（A 組）及總穿刺次數≥3 次組（B組）。A 組患者共256 例，發生CRBSI 者12 例，發病率為4.7%；B 組患者共133 例，發生CRBSI 者32 例，發生率為24.1%。經卡方檢驗，兩組患者C R B S I 發生率的差異具有統計學意義（χ2=26.27，P=0.000），見表3。

表3 兩組不同穿刺次數組間患者CRBSI 發生率比較

3.討論

深靜脈穿刺置管為臨床帶來便利的同時，由于CRBSI的發生，也提高了醫院感染的發生率，引起廣泛關注，已有大量針對CRBSI 的臨床研究。國內外學者均有研究顯示[5-6]，CRBSI 發生率各地差異較大。本研究僅納入在重癥醫學科內進行深靜脈穿刺置管的患者，未納入在手術室置管、術后轉入或其他科室置管后轉入的患者，統計各組患者CRBSI 總發生率為11.3%，CRBSI 日發生率為9.2‰，亦與既往文獻報道相仿，臨床實際總住院患者CRBSI 發生率本研究未統計分析。國內學者指出，有經驗的臨床醫生，只要嚴格無菌操作，且由接受專門培訓的護士進行專業導管護理，深靜脈置管不同穿刺部位導管感染的發生率差異均無統計學意義。但體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時間過長等均可增加導管穿刺點局部感染和CRBSI 的發生率。

本研究結果顯示隨著深靜脈置管穿刺次數的增加，CRBSI 的發生率亦隨之增加。有學者研究報道[7]，置管穿刺次數大于2 次，是深靜脈置管發生CRBSI 的主要原因之一。因此，本研究將患者根據深靜脈置管成功穿刺次數分成穿刺次數＜3 次組、穿刺次數≥3 次組兩組進行統計分析，結果提示，兩組間CRBSI 發病率差異有統計學意義，穿刺次數≥3 次組的CRBSI 發病率高于穿刺次數＜3 次組。在臨床操作中，深靜脈置管穿刺次數增加，容易造成患者血管壁的受損、局部出血、腫脹，增加皮膚暴露的時間，增加細菌入侵的風險，從而導致CRBSI的發生。既往有研究顯示[8]，約50%的CRBSI 病原菌株來源于皮膚。由于穿刺次數的增加，穿刺針反復進入皮下組織及血管內，增加了隱藏在皮脂腺、汗腺及皮膚褶皺處細菌隨皮下隧道移行進入血液的機會，從而增加CRBSI 發生率。

床旁超聲引導精準靜脈穿刺置管已在臨床廣泛開展，研究顯示[9]超聲引導精準深靜脈置管能夠減少患者CRBSI 的發生，可能得益于超聲引導直視下操作穿刺一次成功率提高。但在許多基層醫院及經濟欠發達地區，根據體表定位盲穿仍然是臨床工作中的主要方法，因此熟練掌握深靜脈穿刺置管規范的方法、提高穿刺熟練程度、準確體表定位及患者體位準備，提高穿刺一次成功率仍具有重要臨床意義。