尊嚴療法在安寧療護終末期腫瘤患者中的應用

劉 萍，傅繼紅，劉 佳

（上海市黃浦區順昌醫院 上海 200023）

尊嚴療法是一種可以有效提高腫瘤晚期患者尊嚴的新型心理療法，目前眾多國家皆證實其在增強腫瘤晚期患者尊嚴感、提升其對生命意義認知水平上具有一定成效[1-4]；同時它已被納入美國臨床腫瘤學會（ASCO) 姑息治療臨床實踐指南[5]。在我國尊嚴療法處于起步階段，尚未被正式引入安寧療護實踐。據報道，我國腫瘤晚期患者尊嚴喪失的發生率高達53.3%～63.3%[6]，亟需進行尊嚴相關的干預。筆者現將尊嚴療法在安寧療護終末期腫瘤患者中的應用進展綜述如下，以期為加快我國安寧療護護理的發展，形成中國本土化的尊嚴護理干預提出啟示。

1.尊嚴療法的概述

1.1 尊嚴療法概念

尊嚴療法（Dignity Therapy，DT）由加拿大學者Chochinov 等[7]于2004 年提出，并于后期做了補充和完善，是一種針對臨終患者的個體化、簡短的新型心理干預方法，旨在減輕患者的悲傷情緒，提升其人生目的、意義、價值感，降低精神和心理負擔，從而提高患者生命質量，增強患者尊嚴感[8]。

1.2 尊嚴療法的實施

1.2.1 尊嚴療法的訪談

提綱尊嚴療法的實施一般依據訪談提綱進行，具體為：（1）請講述一下您的人生歷程，尤其是您認為最重要的或記憶最深刻的事情。（2）您有什么事情特別想讓家人了解或記住的嗎？（3）在您生活中承擔過哪些最重要的角色？（4）您一生中最重要的成就、最自豪的事情是什么？（5）您有什么事情想要對您愛的人再說一次？（6）對您愛的人有什么祝福或期望？（7）您有什么寶貴的生活經驗想要傳承給您的家人嗎？（8）對您的家人還有需要特別囑咐的嗎？（9）您還有其他需要補充的內容嗎？訪談內容可以根據患者的實際情況進行調整。

1.2.2 尊嚴療法的實施人員

主要采用訪談的形式，必須由經過專業的尊嚴療法培訓人員進行，這些人員可以是心理治療師、臨床醫生、護士、牧師或社工等[8]。

1.2.3 尊嚴療法的實施步驟

（1）確定對象并進行宣教：一般情況下適用人群的選擇根據預計存活時間來定，其中腎病、腫瘤疾病、急性神經系統疾病等具有生存期限患者最適用尊嚴療法[9]。隨后向患者講解實施尊嚴療法的目的、實施步驟等，向患者提供訪談提綱，以便患者能夠認真思考訪談內容；此外，須向患者說明訪談過程需要錄音，目的是為了記錄完整的故事文本。

（2）收集并核實患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、教育經歷、工作情況、家庭成員及疾病診斷等，為尊嚴療法的實施提供完整的“故事框架”[9]。

（3）訪談：引導患者情緒，以患者的角度展開咨詢和訪談。在遵循患者意愿的基礎上抓住對患者有意義的問題進行訪談[10]。在訪談過程中訪談者必須全身心地投入，適當的表達同理心，使患者感受到被重視、被尊重，從而主動向訪談者敞開心扉，表達自己的情感。

（4）收錄并裝訂：一般在訪談后3 天內要完成初步編輯，并與患者共同核對并協商，達到實時傳達患者意志的目的[11]。最后，根據患者的意愿將故事文本返還給患者及其想要交給的人，使其得到傳承。

2.尊嚴療法的應用

2.1 尊嚴療法在國外的應用現狀

2017 年西班牙學者Marina Martinez1 等發表的最新系統評價中總結了28 篇文獻的結論，其結果分析明確表示尊嚴療法在提高臨終患者尊嚴水平的同時，還降低了患者臨終前焦慮和抑郁情緒。美國學者Montross LP等[12]的研究表明，尊嚴療法不僅對患者有益，對家屬來說，能夠提高其生活質量，減少喪親之痛；對醫護人員，可以使其更加了解患者，加強護患間的聯系，同時也能提高醫護人員對于工作的滿意度。而日本學者 Akechi等在其研究中表明，有14%的晚期腫瘤患者是抗拒尊嚴療法的，他們認為該方法極易使他們想到自己即將死去，產生消極思想，故在日本，尊嚴療法并不適于所有的腫瘤患者。

2.2 尊嚴療法在中國的應用現狀

目前，中國缺乏對臨終患者的專業心理疏導與關懷。一方面，受中國傳統文化背景影響，對談論死亡較為忌諱，患者及家屬配合度差；另一方面，由專業心理醫生、心理咨詢師組成的臨終關懷服務團隊在我國尚未形成體系[13]。尊嚴療法在中國安寧療護腫瘤末期患者的應用還處于起步階段，尊嚴療法這個概念并不為人熟知，相關研究文獻較少，主要探討尊嚴療法在晚期癌癥患者中的干預效果。如龔艷等[14]發現尊嚴療法有利于提高胰腺癌患者的個人尊嚴感和生活質量，進而提高其生存意愿；袁榮明[15]和蔡囡麗等[16]關于尊嚴療法在肝癌及肺癌晚期患者的應用探討結果提示該療法對于降低患者的尊嚴壓力水平、改善其抑郁焦慮狀態有重要作用。

3.尊嚴療法在我國實施中存在的問題及影響因素

3.1 社會文化因素

由于東西方文化差異，東方人較為含蓄、情感內斂，很少與人交流生命價值、人生意義等話題，雖然患者有精神心靈需求[17]，但缺乏引導和訴求的途徑[18]。同時中國死亡教育的缺失[19]，臨終患者乃至家屬缺乏正確的生死觀，容易對死亡相關話題產生負面情緒，因此當實施尊嚴療法訪談時，患者可能出現劇烈的情緒波動。

3.2 研究的局限性

國內的研究僅局限于針對臨終患者群體，缺乏其他角度的研究。尊嚴療法能否得到包括患者家屬、醫護人員等接受和認可，還需要進一步的研究探討。另外，尊嚴療法納入到臨終關懷的治療范疇中，其能否取得一定的經濟和社會效益，需要進一步評估[20]。

3.3 訪談提綱的應用缺陷

國內針對尊嚴療法的研究所應用的尊嚴療法的訪談提綱均是近乎英文直譯，未對其是否適應中國國情和文化進行考量。

3.4 實施者與環境因素

尊嚴療法的核心是為患者提供一個能夠使其敞開心扉、盡情表達內心真實感受的機會，訪談需要確保單獨安靜的空間及充足的時間，1 次訪談約60min。但在我國醫院很少有條件給患者提供安靜的傾訴室，而高強度的護理工作也占用了護士大部分的時間，很大程度上影響了尊嚴療法的實施。另外，安寧療護病區很少配備心理治療方面的專業人員，導致尊嚴療法實施困難[21]。

4.小結

安寧療護實踐指南（試行）》提出，給予患者心理支持并對家屬進行喪親輔導是安寧療護的重要部分[22]。尊嚴療法作為一種簡短的新型心理干預方法，在減輕終末期腫瘤患者的悲傷情緒，提升其人生意義、價值感，降低心理負擔，提高患者生命質量等方面均有較好的應用效果。但尊嚴療法在我國的應用尚處于起步階段，及早探索出適合中國患者心理特點、符合中國文化背景尊嚴療法，具有積極長遠意義。