飛秒激光輔助白內障手術標準操作流程及效果分析

范麗琪，鄧小麗，喻 娟，耿 釗

（陸軍特色醫學中心<大坪醫院>眼科 重慶 400051）

白內障為全球范圍內首位致盲性眼病，超聲乳化白內障吸除術是當今世界認可的主流白內障摘除手術方式，而近年來飛秒激光的引入使白內障摘除手術有了進一步發展。飛秒激光輔助的白內障手術（femtosecond laser assisted cataract sugery，FLACS）是利用飛秒激光來完成白內障手術的切口制作、前囊膜切開、晶狀體切削、角膜緣松解等步驟的一種手術方式，具有更安全、穩定、并發癥少等特點[1]，特別是在治療老年性白內障方面能夠有效降低超聲能量對患者角膜的影響，提高手術的穩定性和精確性[2]，受到患者歡迎。作為新的手術方式，在我中心開展初期因客觀因素停手術時有發生，影響了手術進程和效率，對護理工作提出了更高要求。本研究制定飛秒激光輔助白內障手術標準操作流程并將其應用于實際中，現將其方法和結果簡述如下。

1.資料與方法

1.1 一般臨床資料

1.1.1 患者資料

選取2019 年1 月—4 月在本中心診治并預行飛秒激光輔助白內障手術的患者100 例作為本次研究對象。納入標準：確診為白內障且符合飛秒激光輔助白內障手術的指征；年齡在18 ～70 歲；愿意且配合本研究；無嚴重系統功能障礙；無惡性腫瘤、精神病等。符合本組患者93 例（100 只眼），男性32 名，女性61 名，年齡18 ～83 歲。其中合并糖尿病的有8 例，合并高血壓的有13 例，合并心臟病的有2 例，合并青光眼的有5 例，合并近視眼的有23 例。

1.1.2 手術醫師資料

本組進行飛秒激光操作的醫生持有中華人民共和國醫師資格證書和醫師執業證書，職稱為主任醫師，獲取了飛秒激光輔助白內障儀器操作資質，有豐富的超聲乳化白內障手術經驗（超過1 萬例）及飛秒激光輔助白內障儀器的操作經驗（超過500 例），排除了學習曲線的影響。

1.1.3 儀器資料

本組使用的儀器型號為高視遠望LensAR，2013 年通過歐盟CE 認證，2016 年獲得中國注冊。對環境的溫度要求為：18 ～22℃，濕度要求為：＜60%。激光設備與超乳設備不在同一手術間，激光設備的手術間面積和設置都符合激光設備要求的參數標準，空氣達到了《醫院消毒衛生標準（GB15982-2012）》中規定的Ⅱ類環境空氣消毒標準[3]。

1.2 方法

1.2.1 標準操作流程

標準操作流程分為手術前、手術當日、復查三個部分。

1.2.1.1 術前

（1）完善術前檢查：飛秒激光輔助白內障患者需完善以下檢查：視力，眼壓，人工晶體度數測量，角膜內皮細胞計數，驗光，角膜地形圖，B 超，黃斑OCT，血糖，血壓，沖洗淚道，輸血前全套，血常規，心電圖，胸片。

（2）術前評估：由白內障專科醫生對預行飛秒激光輔助白內障手術的患者進行術前的評估，包括全身情況的評估及眼部情況的評估。評估合格后的患者到預約中心預約手術，我中心采取集中預約制，由預約中心合理安排手術時間及交代術前用藥等注意事項。

（3）術前用藥：患者術眼需于術前三日起開始點左氧氟沙星眼液4次/日，術前一日點普納洛芬眼液4次/日。有合并全身疾病的如高血壓、心臟病、糖尿病的患者有日常用藥的正常服用，有使用抗凝藥的遵醫囑是否停用。

1.2.1.2 手術當日

（1）設備的準備：做好設備溫度、濕度的調節，激光系統24h 保持通電，不使用的情況下每周一開機檢測1 次并做好記錄[4]。提前自檢飛秒儀器，自檢通過后先進行模擬眼的測試，再進行玻片測試。測試完畢后輸入當日患者資料，設置好參數，雙人查對。參數設置完畢后安裝一次性無菌接口（PI），進行負壓的測試。負壓測試完畢后備用。備好用物：無菌手套，20 mL 注射器，生理鹽水，授水粘貼巾，無菌紗布。

（2）患者的準備：手術當日病房護士接診后測量生命體征，再次評估術前檢查是否完善，女性患者如長發應將頭發扎于兩側，術前1 h 開始給予散瞳劑充分散瞳，復方托吡卡胺眼液點術眼四次，15 min/次，瞳孔大于7 mm 才能手術，如有瞳孔無法散開的患者及時匯報醫生進行評估能否施行飛秒激光輔助手術。

（3）術前宣教：患者到手術室后，由準備間的護士進行術前宣教，告知患者手術流程以及手術中的注意事項。最后進行眼部的固視訓練，伸出示指在正前方30cm處，緊盯指尖3 ～5 min/次，重復練習2 ～3 次。評估患者已較好接受宣教內容后，術前10 min 鹽酸奧布卡因眼液行表面麻醉，將患者轉移至手術間。

（4）術中巡回配合：使用合適的頭圈固定好患者頭部，并為患者做好保暖措施[5]，鹽酸奧布卡因眼液點術眼，囑雙眼正視上方，關閉除濕機，減少噪聲[6]。根據手術進程配合儀器的操作，順序為：放入負壓環-注水-移動平臺-鎖扣-調節位置-掃描-激光撕囊-激光劈核-結束，飛秒激光結束后立即點用1%復方托吡卡胺滴眼液散瞳劑[7]，用紗布拭去眼周的液體，囑患者勿抬頭，待移開位于眼睛上方的飛秒設備后再將患者扶起，由專人將患者用輪椅轉移至超乳手術間進行超聲乳化和安裝人工晶體，飛秒激光結束至超聲乳化開始的間隔時間不要超過15 min,以免瞳孔縮小，超乳手術間提前做好準備工作，患者到位立即開始消毒鋪巾。取下已用過的負壓裝置，更換新的負壓套包，進行測試，測試通過后迎接下一名患者。

（5）術后觀察：手術結束后回病房觀察半小時，患者無不適，測量生命體征，無異常可離開病區回家。如患者有血壓高、術眼疼痛等情況，匯報醫生對癥處理，繼續留院觀察，無異常后再離院。

（6）離院指導：患者離院時向患者及家屬交代術后的注意事項，包括：術后平臥，頭部可抬高，臟水勿入眼，術眼禁碰撞，避免用力噴嚏和咳嗽。如果術眼劇烈疼痛需及時回院檢查。

（7）儀器的整理：當日的飛秒激光手術全部結束后，登記每個患者的數據，記錄治療號所剩數量，將儀器回到park 位置后旋轉鑰匙關機。檢查濕度和溫度并記錄，保證溫度和濕度在安全范圍內。

1.2.1.3 復查指導

次日晨按時復查，拆除術眼的敷料，測量視力、眼壓，檢查眼前節情況，遵醫囑使用抗生素眼液和眼膏，交代1 周后復查時間，1 月內臟水勿入眼，若出現眼紅、眼痛、視力急劇下降應及時就診。

1.2.2 評估指標

（1）成功與失敗人數；（2）準時開臺結果；（3）飛秒與超乳平均間隔時間；（4）患者住院時間；（5）術后并發癥；（6）患者滿意度調查：自制滿意度問卷。

2.結果

（1）100 只眼中有98 眼（98.00%）順利完成了飛秒激光輔助白內障手術，截囊完成率100%，預劈核完成率100%，人工晶體植入率100%。2 眼停止手術，共同的原因是瞼裂過窄。負壓放置一次成功的有93 眼（94.90%），二次成功的有5 眼（5.10%），掃描過程中有1 眼脫負壓，重新操作后手術順利進行，飛秒激光過程中無脫負壓的。（2）100 眼全部準時開臺，準時開臺率為100%。（3）飛秒與超乳平均間隔時間為6.05 min；（4）患者平均在院時間2.89 h；（5）無并發癥；（6）滿意率為97.85%。

3.討論

目前，手術是治療白內障的主要方法，飛秒激光在外傷性白內障、晶狀體脫位、Marfan 綜合征、Fuchs 角膜內皮營養不良、剝脫綜合征、全白白內障等復雜性白內障的可預測性和安全性更高[8]，患者在手術時有了更多的選擇和更高的期望值。飛秒激光輔助白內障手術的手術時間短，需要儀器系統的正確運轉，同時要求患者有很好的配合度，因此建立手術的標準操作流程就非常重要。

本組100 例患眼中有2 例停止手術，共同的原因是瞼裂過窄，術前評估已提示，但患者期望值很高，堅持試行手術，但最后均失敗，負壓環無法成功放入結膜囊。可建議飛秒激光公司制作適合亞洲人尺寸的負壓環或者可伸縮的負壓環。98 眼成功行飛秒激光手術的患者，有部分患者出現結膜下出血，結膜下出血是由負壓固定等機械因素導致，有點狀出血和片狀出血，術后會自行吸收，不影響手術進程和手術效果，因此未納入統計。

負壓環脫落是影響飛秒激光手術進行最多的因素，這與患者結膜過于松弛、患者配合度不佳、固定未到位、患者突然用力閉眼或眼球轉動有關，本組患者在入院時，入手術室，入手術間等時機均會對患者進行眼位的宣教，讓患者盡量掌握術中配合技巧，有5 例進行了二次吸附，這與患者的瞼裂偏小有關，術中有1 例在掃描時發生負壓脫落，重新操作后手術順利進行，未對患者造成不良影響。未發生其他嚴重不良事件。

本標準操作流程規范了白內障手術的術前檢查，術前預約，術前用藥，入院流程，飛秒手術配合及術后的宣教，使白內障患者從門診到病房到手術室一體化管理，整個護理工作緊湊、流暢，護士在日常臨床工作時有章可循，更加的規范。飛秒激光輔助白內障手術標準流程的建立是安全有效的，同時也是非常必要的，大大地促進了眼科護理的發展。