改良式Trocar 對預防腹腔鏡胰腺手術皮下氣腫的效果分析

豆雪潔，唐蔥蔥，鄧晨輝，羅景和

（廣東省中醫院麻醉科 廣東 廣州 510120）

近年來，隨著微創手術的高速發展，腹腔鏡手術因損傷小、切口小、康復快、患者痛苦少等優勢逐漸成為外科手術中的主要手術方式之一[1]。然而隨著腹腔鏡手術量的逐年增加，其術中并發癥的發生率也逐年升高。皮下氣腫作為腹腔鏡手術中較常見的一種并發癥，可明顯增加患者的術后不舒適感，影響術后康復。雖然輕度皮下氣腫因可自行吸收而不需特別處理，但重度皮下氣腫可因二氧化碳（CO2）被血液大量吸入而引發高碳酸血癥或者呼吸性酸中毒，進而增加心肌耗氧量，交感神經異常興奮，導致心臟負擔的加重以及內環境穩定性的破壞，致使發生肺動脈高壓以及惡性心律失常等危及患者生命的不良后果[2]。研究顯示[3]，體重指數（BMI）≥28 kg/m2或≤20kg/m2、年齡≥65 歲、trocars 戳孔數＞4 個、手術時長≥4h 等是腹腔鏡手術并發皮下氣腫的高危因素。此外，手術時長與皮下氣腫的發生呈正相關的關系，手術時長越長，術中持續需要的CO2量越大，且術中手術器械的更換頻率越高而致使trocar 越容易滑脫，在trocar 重新穿刺和置入過程中，trocar更加容易潛行至腹壁肌層、分離腹膜下以及皮下組織間隙，導致出現人工腔隙而進一步增加皮下氣腫的發生風險[4]。現有的常規trocars 能基本滿足常規腹腔鏡手術（手術時長＜4 h）的要求，且常規trocars 上有螺紋防滑，進而防止trocars 頻繁移動進出腹腔，可起到一定的預防皮下氣腫的作用。但腹腔鏡胰腺手術因手術時間長（≥4 h）、需要的trocars 孔多，以及精細分離-縫合吻合操作多等特點，使得皮下氣腫的發生風險更加高，因此使用更加穩定且性能更好的trocar 意義重大。基于此需求，我院嘗試改良trocar，來更好地滿足腹腔鏡胰腺手術的手術需求，保障患者手術安全。現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年6 月—2020 年10 月在我院手術室行腹腔鏡胰腺十二指腸切除手術的83 例患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡在45 ～80 歲之間；（2）手術時間≥4 h；（3）心肺功能正常；（4）手術記錄等病例資料完整。排除合并嚴重的肺部疾病、心血管疾病、腎臟疾病、腦部疾病等。根據術中使用Trocar 的不同進行分組，將術中使用常規的內徑為5 mm 的原裝Trocar 的患者分為對照組（39 例），其中男性24 例，女性15 例，平均年齡（61.18±8.95）歲；將使用改良版的內徑為5 mm 的Trocar 的患者分為觀察組（44 例），其中男21 例，女性23 例，平均年齡（61.79±9.96）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

由于胰腺手術的復雜性和特殊性，為確保研究結果的準確性，所納入的兩組患者均是由同一組的手術主刀醫生、麻醉醫生以及手術室護士執行，且麻醉方式和手術方式均一樣。其中對照組患者在手術過程中使用常規原裝trocar。觀察組患者使用經專科組員改良后帶套管的trocar，具體制作方法如下：（1）根據T 管內徑選取22 號T 管為改良的主要材料。（2）將T 管橫向部分兩邊各斜剪一刀，斜口向下，兩側各1 ～1.5 cm。（3）T 管縱向部分水平剪一刀，留1 ～1.5 cm。（4）T 管橫向部分中間剪一個2 mm 小孔（使5 mm 孔徑的troccar 可以通過），小孔穿7號線至側邊打結做標記，以防止其掉落腹腔，可以快速找到。（5）用剩余T 管分別剪：2 個2 cm 長度的T 型套管，其中用于將5 mm 孔徑的torcars 固定在腹壁外的T 型套管簡稱為“外套管”，用于將其固定在內腹膜壁的簡稱為“內套管”；其中外套管的安裝長度根據患者的體重及腹壁厚度決定，一般在3 ～6 cm。改良后帶套管的trocar 的具體形狀及用法見下圖1 所示。

圖1 改良后帶套管的trocar 的形狀及用法

1.3 指標觀察

觀察并記錄兩組患者術中皮下氣腫以及因高碳酸血癥需要調整氣腹壓力或者臨時暫停手術的發生率，同時計算影響手術進程事件的總發生率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

觀察組患者的皮下氣腫以及術中需調低氣腹壓的發生率均低于對照組，且影響手術進程事件的總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中皮下氣腫等影響手術進程事件發生情況比較[n（%）]

3.討論

因胰腺在解剖位置和生理功能兩方面上的復雜性和特殊性，使得腹腔鏡胰腺手術成為最復雜的腹部外科手術之一，具有難度高、手術耗時長、風險大等特點[1]，對手術器械的精良性以及手術團隊的專業技能水平和配合度均具有較高的要求。因此手術室醫務工作者應在不斷提高專業技能水平和手術配合度的同時，不斷改良或精化手術器械，以提高手術安全性和手術效率。

我科經過不斷學習和總結，對腹腔鏡手術常見并發癥之一的皮下氣腫的發生原因有了比較充分的認識，同時也有了比較完善的處理措施：一旦患者出現皮下氣腫，手術醫生會立即檢查trocar 周圍是否漏氣，如發現漏氣則對trocar 邊緣的皮膚、皮下以及肌層分別進行縫扎；而呼吸性酸中毒則通過過度通氣來緩解。另外，必要時要終止腹腔鏡手術，轉開腹手術；或者使用低氣腹壓力，因為低氣腹壓力對高碳酸血癥的發生有防范效果，并使術中轉開腹和暫停手術的概率降低[5]。然而即便有很多較為及時且完善的處理措施，但預防大于處理，不斷改進手術器械，提高手術技巧，規范、謹慎操作，避免穿刺氣腹針、Trocar導致醫源性損傷等，是預防皮下氣腫發生的關鍵因素[6]。本研究使用經專科組員改良后帶套管的trocar，結果顯示，觀察組患者的皮下氣腫、術中需調低氣腹壓以及所有影響手術進程事件的發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明經改良優化的trocar 可從根本上降低皮下氣腫的發生率，更好的保護患者的手術安全。分析原因在于，根據以往手術經驗，5 mm 孔徑的trocar 因腹膜張力最小而導致皮下氣腫的發生風險最高，因此，以此作為主要優化對象。而根據T 管內徑選取22 號T 管做成彈性套管嵌套5 mm torcar 于腹壁的內外側，這樣既能增加trocar 的穩定性，又能加壓腹壁，防止皮下氣腫的發生。此外，針對皮下氣腫的主要發生原因，在手術室護理上也進行了相應的質量改進，（1）術前注意評估患者的手術時間、手術方式、手術難度以及患者的體重指數等個體化特征等。（2）手術開始后嚴密監測患者的各項生命體征等，尤其是CO2吸收后會被影響的各項指標[7]。（3）嚴格控制氣腹機壓力，巡回護士實時密切觀察患者皮膚情況。（4）在患者病情以及手術允許的情況下及時恢復患者的正常體位，并注意保暖。

綜上所述，在手術時長超過4 h 的腹腔鏡胰腺手術中使用改良式Trocars 可有效預防皮下氣腫的發生，降低因氣腹并發癥導致的手術暫停和氣腹壓力降低等導致的影響手術進程事件的發生率，提高手術效率和手術安全，值得臨床運用。