出生時(shí)五運(yùn)六氣與腎病綜合征患兒病理類型的關(guān)系

曾維嘉，陳乃清，溫曉瑩，張麗嬌

局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS)是兒童難治性腎病綜合征最常見的病理類型。FSGS約50%兒童和成人可能出現(xiàn)腎臟纖維化，部分在5～10年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎病，即使行腎臟替代治療后，亦有約55%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)[1]。微小病變與其相比，同樣是難治性腎病綜合征的常見病理類型，但擁有良好的預(yù)后[2]。

人與自然密不可分，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人體疾病的發(fā)病、證候表現(xiàn)與運(yùn)氣具有密切的關(guān)系。《素問·寶命全形論》云“人稟天地之氣生，四時(shí)之法成……，天地合氣，命之曰人。”《素問·五常政大論》云：“五類盛衰，各隨其氣之所宜也。故有胎孕不育，治之不全，此氣之常也，所謂中根也……故曰：不知年之所加，氣之同異，不足以言生化。”說(shuō)明人的稟賦和自然、氣候環(huán)境有著密切關(guān)系，體現(xiàn)了中醫(yī)天人一體觀和整體觀[3]。先天體質(zhì)由人體的基本構(gòu)成元素——陰陽(yáng)五行先天稟賦決定，是個(gè)人的整體、根本層次的體質(zhì)[4]。胚胎期的天地之五運(yùn)六氣是先天體質(zhì)的主要構(gòu)成因素，運(yùn)氣稟賦的偏頗是疾病易患體質(zhì)的成因，也即疾病之根本內(nèi)因。五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)體現(xiàn)人與自然的統(tǒng)一性，是古人對(duì)自然的探索及實(shí)踐推演，闡釋人與自然變化規(guī)律的理論[5]。

很多研究認(rèn)為，后天罹患疾病[6]，如冠心病[7]，慢性胃炎[8]，哮喘[9]，新生兒敗血癥[10]等許多疾病與出生月運(yùn)氣相關(guān)。西醫(yī)普遍認(rèn)為兒童腎臟病理類型多為“與生俱來(lái)”，中醫(yī)認(rèn)為是“先天體質(zhì)”。因此，可理解為出生時(shí)五運(yùn)六氣-影響先天體質(zhì)稟賦-疾病發(fā)生的理論模式。目前大部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)，尤其是基層中醫(yī)院仍不具備腎活檢和腎臟病理診斷條件，且有相當(dāng)一部分難治性腎病患兒家長(zhǎng)無(wú)法接受腎臟穿刺術(shù)，導(dǎo)致本病治療相對(duì)盲目、療效欠佳。本研究為國(guó)內(nèi)首次對(duì)比FSGS和微小病變兩組病理類型的患兒，其出生日期的五運(yùn)六氣屬性，探討五運(yùn)六氣影響下的先天稟賦與病理類型差異的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，從而為剖析疾病病機(jī)，為臨床判斷預(yù)后及推測(cè)病理類型提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集2005年1月1日至2019年12月31日廣東省中醫(yī)院兒科收治的住院病例中腎臟穿刺病理結(jié)果為FSGS和微小病變的患者54例，其中FSGS 18例，微小病變36例。采集患者完整的出生年月日信息。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) FSGS和微小病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)符合Brenner[11]主編的第6版《腎臟病學(xué)》診斷定義，根據(jù)腎活組織病理光鏡及電鏡檢查診斷為FSGS、微小病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合FSGS和微小病變腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)漢族，住院時(shí)年齡<14歲，男女不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有腫瘤，嚴(yán)重呼吸、血液、心血管系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病者；(2)既往有精神疾病者；(3)存在嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、嚴(yán)重出血傾向、重度高血壓、精神疾患難以配合者、心功能衰竭等腎穿禁忌證；(4)臨床排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型病毒性肝炎、IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎等繼發(fā)性FSGS；(5)出生日期記載不全者；(6)重復(fù)住院數(shù)據(jù)。

1.5 研究方法及內(nèi)容 將患兒出生日期(年、月、日)，按照干支推演五運(yùn)六氣[12-15]，從出生的歲(中)運(yùn)、客運(yùn)、主運(yùn)，主氣、客氣、司天、在泉幾方面統(tǒng)計(jì)。比較微小病變組和FSGS組之間其出生時(shí)五運(yùn)六氣是否存在差異性，然后運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)整理分析。為用語(yǔ)統(tǒng)一，方便理解，在不改變含義的情況下[16]，下文中將主運(yùn)與客運(yùn)的太少之別具化，即太為運(yùn)太過，少為運(yùn)不及；將五音的宮、商、角、征、羽，譯為其代表的五行。如土運(yùn)的太宮文中稱之為土運(yùn)太過；少宮，稱之為土運(yùn)不及。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組歲運(yùn)方面比較 兩組患兒出生的歲運(yùn)中，土運(yùn)太過和不及、金運(yùn)太過和不及、水運(yùn)太過和不及、木運(yùn)太過和不及的組間分布均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；火運(yùn)太過和不及的組間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。見表1。微小病變組患兒出生在不同歲運(yùn)的人數(shù)前三者為：火運(yùn)太過、水運(yùn)不及、木運(yùn)不及；FSGS組患兒出生在不同歲運(yùn)的人數(shù)前三者為：水運(yùn)太過、火運(yùn)不及、木運(yùn)不及。

表1 兩組歲運(yùn)方面比較(n)

2.2 兩組主運(yùn)方面比較 兩組患兒出生的主運(yùn)中，土運(yùn)太過和不及、金運(yùn)太過和不及、水運(yùn)太過和不及、木運(yùn)太過和不及、火運(yùn)太過和不及的組間分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。微小病變組患兒出生在不同主運(yùn)的人數(shù)前三者為：土運(yùn)不及、金運(yùn)太過、木運(yùn)不及；FSGS組患兒出生在不同主運(yùn)的人數(shù)前者為：土運(yùn)太過、水運(yùn)太過、木運(yùn)太過、火運(yùn)太過。

表2 兩組主運(yùn)方面比較(n)

2.3 兩組客運(yùn)方面比較 兩組患兒出生的客運(yùn)中，土運(yùn)太過和不及、金運(yùn)太過和不及、木運(yùn)太過和不及、火運(yùn)太過和不及的組間分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；水運(yùn)太過和不及組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。見表3。微小病變組患兒出生在不同客運(yùn)的人數(shù)前三者為：水運(yùn)不及、金運(yùn)太過、木運(yùn)不及；FSGS組患兒出生在不同客運(yùn)的人數(shù)前三者為：金運(yùn)太過、木運(yùn)不及、水運(yùn)太過。

表3 兩組客運(yùn)方面比較(n)

2.4 兩組出生時(shí)司天、在泉之氣分布差異 微小病變組患兒出生在不同司天之氣的人數(shù)分布為：少陽(yáng)相火>厥陰風(fēng)木>陽(yáng)明燥金>少陰君火、太陰濕土>太陽(yáng)寒水；出生在不同在泉之氣的人數(shù)分布為：厥陰風(fēng)木>少陽(yáng)相火>少陰君火>陽(yáng)明燥金、太陽(yáng)寒水>太陰濕土。FSGS組患兒出生在不同司天之氣的人數(shù)分布為：太陰濕土>少陽(yáng)相火>厥陰風(fēng)木、太陽(yáng)寒水>少陰君火>陽(yáng)明燥金；出生在不同在泉之氣的人數(shù)分步為：太陽(yáng)寒水>厥陰風(fēng)木>少陽(yáng)相火、太陰濕土>陽(yáng)明燥金>少陰君火。兩組出生于不同司天、在泉之氣的患者分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.204)。見表4。

表4 兩組出生時(shí)司天、在泉之氣分布差異(n)

2.5 兩組出生時(shí)所屬主氣分布差異 微小病變組患兒出生在不同主氣的人數(shù)分布為：太陰濕土>厥陰風(fēng)木、少陽(yáng)相火>陽(yáng)明燥金>少陰君火>太陽(yáng)寒水。FSGS組患兒出生在不同主氣的人數(shù)分布為：少陽(yáng)相火>厥陰風(fēng)木、太陰濕土、陽(yáng)明燥金>少陰君火>太陽(yáng)寒水。兩組出生于不同主氣的患者分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.936)。見表5。

表5 兩組出生時(shí)所屬主氣分布差異(n)

2.6 兩組出生時(shí)所屬客氣分布差異 微小病變組患兒出生在不同客氣的人數(shù)分布為：太陽(yáng)寒水>厥陰風(fēng)木、少陽(yáng)相火、太陰濕土、陽(yáng)明燥金>少陰君火。FSGS組患兒出生在不同客氣的人數(shù)分布為：太陰濕土>厥陰風(fēng)木、陽(yáng)明燥金>少陽(yáng)相火>少陰君火、太陽(yáng)寒水。兩組出生于不同客氣的患者分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.667)。見表6。

表6 兩組出生時(shí)所屬客氣分布差異(n)

3 討論

本研究基于真實(shí)完整病例，對(duì)比研究腎臟病病理結(jié)果為微小病變與FSGS患兒出生日期的歲運(yùn)、主運(yùn)、客運(yùn)、主氣、客氣、司天、在泉各個(gè)運(yùn)氣因素的分布差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SGS患兒的五運(yùn)六氣特點(diǎn)為：歲運(yùn)為水運(yùn)太過，火運(yùn)不及；客運(yùn)為水運(yùn)太過。微小病變患兒的五運(yùn)六氣特點(diǎn)為：歲運(yùn)為火運(yùn)太過；主運(yùn)為金運(yùn)太過；客運(yùn)為水運(yùn)不及。兩組患兒在各個(gè)因素比較中，歲運(yùn)、客運(yùn)存在差異，而主氣、客氣、司天、在泉等均無(wú)差異。考慮歲運(yùn)、客運(yùn)是主管全年或各時(shí)的運(yùn)氣，指全年或各時(shí)的氣候變化以及人體臟腑相應(yīng)天時(shí)的功能變化，所以與人體臟腑的五行偏性聯(lián)系密切，更影響人體的先天稟賦。而主氣、客氣、司天、在泉等，指各時(shí)的季節(jié)氣候臨時(shí)的變化規(guī)律，可能與疾病發(fā)生的外因、時(shí)間等聯(lián)系更密切，這有待進(jìn)一步研究。

研究中，F(xiàn)SGS患兒多出生于火運(yùn)不及，或水運(yùn)太過之時(shí)，其先天稟賦為火衰，或水盛。火者，陽(yáng)氣也，火衰則陽(yáng)衰，陽(yáng)衰則陰盛。水者，陰氣也，水盛則陰盛，陰盛則陽(yáng)衰。故陽(yáng)衰陰盛是FSGS患兒的基本體質(zhì)特點(diǎn)。《醫(yī)宗金鑒》曰“倘腎中無(wú)陽(yáng)，則脾之樞機(jī)雖遠(yuǎn)，而腎之關(guān)門不開，水即欲行，以無(wú)主制，故泛溢妄行而有是證也。”水腫病與陽(yáng)氣密切相關(guān)，陽(yáng)氣不足，火失其原而無(wú)以消陰翳，人體水液沒有足夠的溫煦，不能氣化，即可引起小便不利、水液泛溢皮膚肌腠，故見尿少、水腫等。魏磊等[17]曾用溫陽(yáng)補(bǔ)腎法治療兒童原發(fā)性難治性腎病綜合能明顯改善癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，水運(yùn)太過，土氣來(lái)復(fù)，出現(xiàn)“大雨至，埃霧朦郁……雨冰雪，霜不時(shí)降，濕氣變物”，土濕之邪又可使脾氣不運(yùn)，水濕內(nèi)停。故FSGS患兒具有易發(fā)水腫病的先天體質(zhì)稟賦，表現(xiàn)為水腫遷延難遇。而微小病變患兒出生于火運(yùn)太過，水運(yùn)不及，與FSGS相反，沒有先天火衰、水盛稟賦的影響，其發(fā)病可能多因濕熱、風(fēng)邪、瘀血等誘發(fā)，故在臨床中其療效較好，預(yù)后亦較好。

微小病變患兒五運(yùn)六氣還有主運(yùn)金運(yùn)太過的特點(diǎn)。主運(yùn)的金運(yùn)是在處暑后七日(陽(yáng)歷8月23前后)開始，持續(xù)至立冬后四日(陽(yáng)歷11月7日或8日)，主要為秋季。《月令七十二候集解》：“七月中，處，止也，暑氣至此而止矣。”所以處暑過后，暑氣逐步消退，氣溫則逐漸下降，陽(yáng)氣在內(nèi)收下降。主運(yùn)金運(yùn)太過，燥氣流行，收斂肅降的力量偏強(qiáng)，這時(shí)出生的人多因秉天地之燥氣太過，燥勝則干，肺金偏盛。《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”故金盛燥干，水陰偏少，加之收斂肅降，使水道通暢，三焦水精正常布散，下輸膀胱，故減少了水濕停滯而出現(xiàn)水腫病的可能。楊少延等[18]對(duì)難治性腎病綜合征患兒研究時(shí)也認(rèn)為宣肺利水十分重要。

從以上分析可以看出，患者出生時(shí)其火運(yùn)、水運(yùn)、金運(yùn)的稟賦不同與腎病的病機(jī)密切的關(guān)系，能較好地反映和體現(xiàn)出生時(shí)間的五運(yùn)六氣對(duì)于FSGS和微小病變兩者病情或體質(zhì)的影響。通過推算患者出生時(shí)的五運(yùn)六氣，即能對(duì)患者的先天體質(zhì)稟賦有一定的了解，在治療上重視人體的火氣，水濕以及肺氣的影響，有針對(duì)性的治療，為難治性腎病綜合征治療方案的制定上提供更多的參考。同時(shí)，在無(wú)法進(jìn)行腎臟穿刺活檢，或無(wú)腎臟病理結(jié)果的情況下，通過出生時(shí)的五運(yùn)六氣的分析，若存在火運(yùn)不及，水運(yùn)太過，而不含有金運(yùn)太過的情況下，需注意FSGS可能，也提示可能有著不良的預(yù)后。

本研究亦存在一定的局限性，通過對(duì)54例腎病綜合征患者的出生五運(yùn)六氣的統(tǒng)計(jì)分析，部分結(jié)果未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，一方面是五運(yùn)六氣的各因素之間本身存在關(guān)聯(lián)，相互影響制約，并非獨(dú)立存在的。另一方面由于資料來(lái)源僅限于廣東省中醫(yī)院兒科住院病案，故數(shù)量有限，下一步我們將開展多中心研究，增大樣本容量，延長(zhǎng)研究時(shí)間軸，期望從研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)更多規(guī)律性趨勢(shì)，從而豐富先天運(yùn)氣與腎病綜合征的關(guān)聯(lián)性研究。