環孢素A聯合甲潑尼龍沖擊治療重癥紫癜性腎炎患兒的療效及對蛋白尿、VCAM-1和VEGF的影響*

白玲 馬蘭紅 麥迪娜 珠帕爾 陸晨

(新疆自治區人民醫院兒科，新疆 烏魯木齊 830011)

兒童紫癜性腎炎是常見的血管性疾病，發病率高，其主要病理改變為全身小血管變態反應性炎癥，患兒可出現皮膚紫癜、胃腸道出血、關節腫痛等癥狀，隨著疾病的進展，可對腎臟造成累積，致使患兒出現蛋白尿、血尿、腎功能衰退，嚴重的甚至發生終末期腎病，影響預后[1-2]。甲潑尼龍是合成類的糖皮質激素，不僅具有較強的抗炎、抗過敏、免疫抑制的作用，還影響機體碳水化合物和蛋白質的代謝，對紫癜性腎炎有一定的臨床療效[3]。環孢素A能夠改變腎內血管的血流動力學，改善腎小球的通透性，廣泛作用于治療腎病綜合征的臨床藥物[4]。因此，本研究旨在探討環孢素A聯合甲潑尼龍沖擊治療重癥紫癜性腎炎患兒的療效及對蛋白尿、血清可溶性血管細胞粘附分子-1(sVCAM-1)、血管內皮生長因子(VEGF)的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月～2018年4月我院收治的紫癜性腎炎重癥患兒86例為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各43例。納入標準：①所有患兒的病情均符合《諸福棠實用兒科學》[5]中關于紫癜性腎炎的臨床診斷標準：處于急性期，臨床癥狀包括癲癇皮疹，并合并胃腸道反應、關節腫痛、粘液病變等特征，組織學檢查結果提示IgA為主免疫復合物沉積。根據中華醫學會兒科學會腎臟病學組所制定的HSPN診斷標準：在HSP病程6個月內，出現蛋白尿或(和)血尿，尿蛋白含量>150mg/d，通過實驗室檢查結果呈陽性，尿鏡檢查結果顯示紅細胞>3個/HP。②患兒的家人知情并簽署知情同意書。排除標準：①患有先天性心臟病。②患有腎病綜合征。③入院前服用過抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物。④對藥物有過敏性反應。⑤免疫系統疾病。本研究已通過我院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患兒入院后均進行常規處理，包括抗菌、消炎、增強免疫力、保持水電解質平衡等。對照組再給予甲潑尼龍(規格：1瓶/盒，廠家：輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20080284)沖擊治療。初始劑量為一次15～30 mg/kg不等，每日一次。觀察組在對照組治療基礎上聯合環孢素A(規格：50mg，廠家：杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H10960123)進行口服沖擊治療，推薦起始劑量為每天兩次，一次75 mg，清晨溫水口服，不受日常食物的限制和影響。對于病情嚴重的患兒，可將劑量增加至一次100 mg。兩組患兒均連續治療6個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組臨床療效：臨床療效分為痊愈、顯效、無效三類；A.痊愈：治療后患者臨床癥狀及病體特征明顯改善，血清生化指標和尿常規檢查均恢復正常；B.顯效：治療后患兒臨床癥狀有所改善，血清生化指標和尿常規檢查均得到恢復。C.無效：對臨床治療沒有反應，臨床癥狀和病情甚至有惡化的趨勢。臨床總有效率=痊愈率+顯效率。②炎性因子：采集患兒肘靜脈血5 mL，在5 cm的離心半徑，3000 r/min的條件下離心10 min，提取血清液，檢測血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)指標水平，均采用上海吉至生化科技有限公司提供的酶聯免疫吸附法(ELISA)測定。③免疫球蛋白：治療前后用貝克曼全自動生化分析儀(型號：AU5811，廠家：美國貝克曼公司)檢測患兒免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)的指標水平的變化情況。④尿蛋白指標：治療前后通過免疫熒光干式定量法檢測微量白蛋白尿(MAU)，通過檢驗科對治療前后24 h尿蛋白定量進行檢測、采用放射免疫分析法檢測治療前后血尿β2微球蛋白(β2-MG)的變化情況，其中所需的試劑盒由北京易科拜德科技有限公司提供。⑤血清VCAM-1、VEGF：治療前后將患兒待檢的血清采用酶聯免疫吸附法(ELISA)進行檢測，所使用的試劑盒由廣州市濟源生物科技股份有限公司提供。⑥記錄并比較兩組患兒的不良反應。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、病程、年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組臨床療效總有效率為95.35%，明顯高于對照組的81.40%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(×10-2)]

2.3 兩組炎性因子情況比較 治療后，兩組CRP、TNF-α和IL-6水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組炎性因子情況比較

2.4 兩組免疫球蛋白比較 治療后，兩組IgA、IgG、IgM的指標水平均明顯高于治療前，且觀察組均顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組IgA、IgG、IgM比較

2.5 兩組尿蛋白指標比較 治療后，兩組MAU、24 h尿蛋白定量、血與尿β2-MG的指標水平均顯著低于治療前，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組尿蛋白的指標比較

2.6 兩組血清VCAM-1、VEGF比較 治療后，兩組VCAM-1、VEGF均低于治療前，且觀察組均低于對照組(P<0.05)，見表6。

2.7 兩組不良反應比較 兩組不良反應總發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。

3 討論

紫癜性腎炎又被稱作是過敏性紫癜性腎炎，是過敏性紫癜所致的一種腎損害疾病，發病因素涉及到多因素，包括細菌、病毒及寄生蟲等感染所致的變態反應，或為某些藥物、食物等過敏所致[6]。患兒的病理性改變多以腎小球系膜增生性病變為主，主要臨床表現為蛋白尿、血尿等，部分可伴有腎功能減退，若疾病不斷進展，甚至可誘發慢性腎功能衰竭，危急生命[7-8]。

甲潑尼龍主要作用是抗菌、抗炎、免疫抑制等。使用甲潑尼龍沖擊治療紫癜性腎炎，能促使溶酶體穩定，改善腎小球及毛細血管的通透性和活性。但有部分患兒臨床治療中會出現心律失常或機體循環衰竭[9-10]。環孢素A具有高度選擇性和強效性的免疫抑制劑，能夠預防和阻止對病理性免疫反應和免疫性炎癥反應的發生[11-12]。研究發現與其他抑制劑相比較，環孢素A能夠選擇性作用于T淋巴細胞，加強免疫應答，增強細胞的免疫效應。劉華杰等[13]研究明確指出環孢素A在紫癜性腎炎臨床治療中的有效性和安全性。

表6 兩組血清VCAM-1、VEGF比較

表7 兩組不良反應比較[n(×10-2)]

VCAM-1是人體重要的細胞黏附分子，當機體發生炎癥反應時，其可在炎癥因子的刺激下出現大量表達，進一步激活大量炎癥細胞釋放，加劇炎癥損傷，導致血管內皮功能障礙。近年來研究表明，在紫癜性腎炎中VCAM-1表達增加，提示VCAM-1參與了重癥紫癜性腎炎的血管炎癥過程[14-15]。VEGF是種血管通透性因子，具有促進血管內皮細胞增殖、增加血管通透性等作用，在血管的生成和維持中具有關鍵作用。而在紫癜性腎炎的發病過程中，血管內皮的損傷是十分關鍵的因素，參與疾病的進展[16-17]。

本研究結果顯示，環孢素A聯合甲潑尼治療的患兒在血清VCAM-1、VEGF的指標和炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6的改善程度上均優于單獨使用甲潑尼龍的患兒，通過分析是由于聯合治療能有效降低血清VCAM-1、VEGF的指標水平，改善腎臟內皮細胞的炎癥反應的發生、對內皮細胞的凋亡加以抑制、維護血管內皮的完整性，調節患兒血管的內皮功能，減少血管通透性，緩解患兒腎損傷的現狀，炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6的生成和釋放得到控制[18]。與此同時環孢素A聯合甲潑尼龍治療的患兒的免疫球蛋白和尿蛋白指標的改善情況均優于對照組，通過分析是由于環孢素A通過高度選擇性的對T淋巴細胞的增殖進行抑制，從而提高患兒機體的免疫力，通過激活免疫系統對免疫球蛋白中IgA形成抑制作用，減少免疫復合物在患兒腎小球和毛細血管的沉積，從而減小對腎小球基底膜超濾作用的損傷，減少蛋白質的滲漏，改善腎小管的重吸收功能，降低蛋白尿的指標水平[19]。此外，環孢素A聯合甲潑尼龍治療患兒的臨床療效總有效率明顯優于單用甲潑尼龍患兒，且并發癥的總發生率明顯低于對照組，更進一步顯示出環孢素A在臨床療效和安全性方面更具有優勢，有助于提高患兒的預后。但本研究仍有某些不足，例如研究的時間較短、人群數量和年齡段受限等，對于該方案的長期療效等方面仍需不斷的加以深入探討。

4 結論

環孢素A聯合甲潑尼龍沖擊治療重癥紫癜性腎炎患兒的臨床療效突出，可降低尿蛋白的指標水平，能有效改善VCAM-1、VEGF的表達。