關節鏡下骨刺清除配合中藥熏洗治療痛性跟骨骨刺30例

★劉新權 鄒文 葉青華 龔禮 侯慧銘 周明（南昌市洪都中醫院 南昌 330008）

跟骨骨刺是引起跟痛癥的常見原因之一，好發于中老年人，其最常見的發生部位位于跟骨結節前內側骨突下。研究表明，約75%跟痛癥患者伴隨有跟骨骨刺的形成［1］。在治療方面，分為保守及手術治療。通常保守治療半年以上，療效不明顯者則考慮手術治療［2］。手術方式主要包括跟骨骨刺切除及跖筋膜松解等。傳統的手術采用內踝或外踝下方跟骨跖面或跟骨側面的入路，其存在創傷大、感染率高、對足底脂肪墊破壞大、局部瘢痕組織的形成以及神經血管損傷等諸多并發癥［3］。隨著關節鏡技術的發展，因其有切口小、定位準確、手術時間短、術后康復快、感染率低等優點，越來越多被應用于臨床，相關文獻也報道了較高的滿意率及有效率［4-5］。但因痛性跟骨骨刺病程長，易反復，故單一的治療方法通常療效有限［6］。研究表明中藥熏洗能夠消除炎性致痛因子、提高非特異性免疫功能及降低末梢神經興奮性，從而達到抗炎鎮痛的作用，有助于患者術后進行自主的功能鍛煉，恢復足部的功能［7］。因此，本研究采用關節鏡清理術配合中藥熏洗治療痛性跟骨骨刺，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年10月——2019年10月收治的60例患者，隨機平均分為2組，對照組30例，男16例，女14例；年齡46～72歲，平均年齡56.7歲；病程12～36月，平均29.7月；左足發病10例，右足發病20例。觀察組30例，男18例，女12例；年齡48～69歲，平均年齡54.1歲；病程12～30月，平均26.4月；左足發病13例，右足發病17例。并于術前拍攝X線片及MRI以明確診斷。2組患者在性別，發病年齡，病程以及發病部位方面比較，結果無明顯統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）無明顯足跟外傷史；（2）X線片或MR顯示有明顯跟骨骨刺，伴或不伴相應部位的損傷高信號，且產生疼痛癥狀；（3）排除其他引起足跟部疼痛的疾病；（4）經保守治療1年以上無效，且要求手術者；（5）同意且自愿配合本研究者。

1.2.2 排除標準（1）不能堅持中藥治療和配合隨訪，而影響研究結果者；（2）合并有嚴重心腦血管疾病不能手術者；（3）治療期間接受其他治療，而對研究結果產生影響者；（4）依從性差，無法隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組由同一醫師實施關節鏡手術，采用硬膜外麻醉，患者取健側臥位，常規消毒、鋪巾, 患側上止血帶，首先在C臂下準確定位跟骨骨刺于體表位置，于足底與足背外側皮膚交界處骨刺前后約1.5 cm 分別切開約0.3 cm的切口，先進入關節鏡穿梭器向骨刺方向穿刺，并在骨刺周圍鈍性剝離，制成一腔隙，進入關節鏡及刨刀或等離子，切除骨刺周圍的增生組織，并對跖筋膜進行松解。充分暴露跟骨骨刺后，磨鉆磨除骨刺，盡量磨平骨刺基底部。C臂機透視示跟骨骨刺消失，縫合切口，足部加壓包扎。

1.3.2 觀察組采用和對照組相同的手術方法，在術后第7 d采用中藥熏洗。根據“補益肝腎，活血除濕散寒”的治則，使用我院協定處方外洗合劑：桃仁30 g，紅花30 g，當歸30 g，雞血藤30 g，乳香20 g，沒藥20 g，透骨草20 g，伸筋草20 g，川芎20 g，草烏20 g，海風藤20 g，青風藤20 g，杜仲20 g，牛膝20 g。加水5000 mL浸泡30 min，加熱至沸騰，改用文火熬煎約20 min后加醋或酒100 mL，涼至水溫為45 ℃～50 ℃左右熏洗患肢，每日1～2次，每次30～40 min，熏洗后立刻進行踝關節屈伸功能鍛煉。1周為1療程，共1個療程。

1.4 觀察指標 采用VAS視覺模擬評分、美國足踝外科學會AOFAS踝-后足評分分別對患者術前及術后2周、4周及12月進行評分。評分標準：VAS評分：疼痛被劃分為10分，0分為無痛，10分為能夠想象的最劇烈疼痛；AOFAS踝-后足評分：滿分100分，其中包括疼痛（40分），功能與自主活動、支撐情況（10分），最大步行距離（5分），地面步行（5分），反常步態（8分），前后活動（8分），后足活動（6分），踝-后足穩定性（8分），足部對線（10分）九個部分，50分以下表示踝與后足功能很差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行處理，組間比較采用獨立樣本t檢驗。組內比較采用配對樣本t檢驗。計量數據結果采用均數±標準差（）形式表示，檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后各組VAS評分比較 2組術前的評分無明顯差異（P＞0.05），且2組術后2周、4周及12月的評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.01）；術后2周、 4周及12月，觀察組評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。且觀察組中，術后2周、4周及12月的評分依次遞減，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組中，術后12月及4周的評分均要低于術后2周，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩者比較未見明顯統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組治療前后VAS評分比較（，n=30）

表1 2組治療前后VAS評分比較（，n=30）

注：與對照組比較，*P＞0.05；與對照組比較，**P＜0.05。

組別 術前 術后2周 術后4周 術后12月觀察組 6.77±0.67*3.62±0.48**2.86±0.46**2.55±0.37**對照組 6.85±0.61 3.93±0.52 3.99±0.47 3.95±0.41

2.2 治療前后2組AOFAS踝-后足評分比較 2組術前功能評分無明顯差異（P＞0.05）；術后2周、4周及12月，2組功能評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.01）；且觀察組評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組中，術后4周及12月評分要高于術后2周，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組中，術后4周及12月評分要高于術后2周，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后2組AOFAS踝-后足評分比較（，n=30）

表2 治療前后2組AOFAS踝-后足評分比較（，n=30）

注：與對照組比較，*P＞0.05；與對照組比較，**P＜0.05。

組別 術前 術后2周 術后4周 術后12月觀察組 53.37±6.68*70.03±4.11** 72.60±4.49**73.80±3.49**對照組 55.97±5.37 67.27±3.87 69.60±3.05 70.17±2.89

3 討論

跟骨骨刺最早于1900年被提出，源于在跟骨側位片上常可看到跟骨結節部大小不等的突起，這些突起常位于跟腱、跖腱膜、足底肌在跟骨結節的止點處。其形成主要是由足底跖筋膜的生物力學特點造成的，跖筋膜起于跟骨結節的內側，止于跖骨，對足弓的支撐具有重要作用。足弓在長期的負重過程中，跖筋膜處于牽拉撕裂狀態，會導致足跟的疼痛，同時刺激其在跟骨結節處的止點，造成骨質增生，長此以往形成骨刺［8］。另外，形成的骨刺會反過來繼續刺激跖筋膜，加重足跟的疼痛［9］。而在中醫看來，跟骨骨刺屬于“痹證”“腎痹”范疇，足跟為腎經之所及,中醫理論認為，肝主筋，腎主骨，其對筋骨的生長、調節具有重要作用。而骨刺的形成通常為肝腎虧虛，致氣血生化不足，同時風、寒、濕邪的乘虛而入，瘀阻筋脈，氣血運行不通，致筋骨失養，久而久之發為骨刺。本病屬本虛標實，虛為肝腎虧虛，實為風寒濕邪阻滯經絡。故中醫治療上不外乎強調兩點，一是補益肝腎；二是祛風散寒、除濕止痛、活血化瘀。其治法上主要包括口服中藥、藥物熏洗、穴位注射、針灸、針刀松解以及藥墊療法［10］。

雖然對于痛性跟骨骨刺的治療方法多種多樣，但臨床醫生大多根據自身的經驗及偏好進行治療，療效參差不齊。因此，本研究采取關節鏡下骨刺清除結合中藥熏洗進行治療取得了良好療效。關節鏡下精準的定位可徹底的清除骨刺，同時進行跖筋膜的松解，以緩解疼痛癥狀。術后配合中藥熏洗起到補益肝腎，活血除濕散寒的作用，從而鞏固療效。方中桃仁，紅花，當歸，雞血藤活血補血；乳香，沒藥行氣止痛；透骨草，伸筋草舒筋活絡；川芎，草烏，海風藤，青風藤祛風散寒；杜仲，牛膝補益肝腎。本課題中兩組患者在治療后的 VAS評分，AOFAS踝-后足評分要明顯高于術前，說明關節鏡清除跟骨骨刺能夠取得良好療效。在觀察組中，術后2周、4周及12月的VAS評分依次遞減，術后4周及12月AOFAS踝-后足評分要高于術后2周說明隨著時間的延長，關節鏡下骨刺清除配合中藥熏洗療效越顯著。而對照組未能出現此結果，說明中藥熏洗的療效持久。與對照組比較，觀察組術后2周、4周及12月的VAS評分及AOFAS踝-后足評分均優于對照組，說明關節鏡下骨刺清除配合中藥熏洗療治療痛性跟骨骨刺能夠取得明顯療效，值得臨床推廣應用。但該研究也同樣存在不足之處，例如樣本小及隨訪周期短等。故今后還需要大樣本及長期隨訪研究來進一步論證該結果的可靠性。