早期綜合康復訓練對剖宮產后母乳喂養、康復、情緒的影響

王 敏，徐秋霞，馮春玲，陳瓊霞，莫惠雅

(海南醫學院第二附屬醫院產科，海南 海口 570226)

自2016年1月1日起我國全面放開二胎政策，近幾年產婦的數量隨著國家這一鼓勵政策的調整，呈現不斷上升的趨勢[1]。但有研究發現，由于產婦年齡偏大、孕期必要活動減少、對疼痛恐懼明顯等因素，我國產婦在分娩期間選擇剖宮產的概率可高達46.2%左右，這一數據要遠高于世界衛生組織(World Health Organization，WHO)所提出的剖宮產率低于15%的倡議，因此圍繞“剖宮產”的術前選擇、術中處理、術后恢復等問題，已成為現今我國婦產科面臨的核心問題之一[1-3]。剖宮產術是治療胎兒過大、胎位不正、宮內缺氧等情況的首選術式，對改善產婦妊娠結局具有重要的積極意義。但與自然分娩相比，剖宮產術后存在并發癥較多、創面大、疼痛明顯等問題，導致產婦機體功能恢復時間相對較慢，甚或出現多種負性情緒，嚴重影響產婦的身心健康，因此對選擇剖宮產分娩方式的產婦進行早期康復訓練，使其能夠相對迅速的度過產褥期就具有非常重要的意義[4-5]。早期康復訓練是基于術后快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下的一種康復技術，能夠起到有效減少患者的外科應激、促進產婦的術后機能恢復、減少術后并發癥等作用[6-7]。本研究擬通過對剖宮產產婦進行早期綜合康復訓練干預的模式，觀察其對于產婦生產后機體恢復、情緒波動、母乳喂養等情況的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年9月至2019年10月于海南醫學院第二附屬醫院進行剖宮產手術的86例產婦為研究對象，依據隨機數字表法分為觀察組和對照組各43例。納入標準：①全部病例均為單胎活產妊娠；②孕周≥37周；③有母乳喂養意愿；④無任何妊娠合并癥及并發癥；⑤年齡在18～40周歲；⑥神志清楚，無交流障礙，能配合完成本項研究；⑦產婦及家屬均為自愿加入并簽署《知情同意書》。排除標準：①合并有嚴重的產科疾病；②妊娠期間存在酒精或藥物濫用情況；③新生兒在生后42d內發生疾病；④產婦或其家屬依從性差，不能配合完成全部療程的干預；⑤存在心、肝、腎等多系統功能不全；⑥產后宮內出現異常出血，影響正常干預療程。其中觀察組年齡22～39歲，平均(29.12±5.84)歲；孕周37～42周，平均(39.28±2.37)周；孕產次：初產婦29例，經產婦14例；文化程度：初中及以下2例，高中12例，大專9例，大學及以上20例。對照組年齡20～38歲，平均(28.34±5.72)歲；孕周37～42周，平均(38.52±2.45)周；孕產次：初產婦30例，經產婦13例；文化程度：初中及以下1例，高中11例，大專10例，大學及以上21例。兩組一般情況比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2治療方法

剖宮產方式：所有產婦均采取硬膜外麻醉，均為本院同一手術小組進行剖宮產手術，術前1d需進食流質類食物，手術當日禁食、禁水，且對產婦的術前心理狀態進行客觀評估，若有必要需進行相應的心理疏導，并在術前對產婦及其家屬交代手術相關情況、術后注意事項、飲食指導等內容。

對照組：對全組病例均采用常規術后臨床觀察、臨床處理等，其中包括術后生命體征監護、傷口清理、乳房清潔、早期哺乳、產后飲食、健康宣教等內容。并參照《國家基本公共衛生服務規范(第三版)》中《孕產婦健康管理服務規范》對出院的產婦進行詳細的日常觀察要點以及護理重點的講解，并在其出院7d后進行一次電話隨訪(主要為產婦及嬰兒的基本情況)，且在產后42d時召回對產婦及新生兒進行復查，若在此期間產婦或嬰兒出現并發癥，建議及時到醫院就診，以確保母嬰在產褥期的身體健康。

觀察組：在對照組的基礎上，增加早期康復訓練、盆底肌康復訓練及心理干預。兩組干預措施均在入組時開始，產后42d時結束。

1.2.1早期康復訓練

①產婦術后回到病房的2h內，研究人員指導產婦進行提肛收腹練習，采取仰臥位，在其深吸氣時進行提肛收腹，屏氣時間由1s開始，隨著熟練度的提升可適當延長，在其吐氣時將收縮的肌肉進行自然放松，訓練時間為10min/d；②4h內，幫助產婦進行雙下肢活動，采取仰臥位，繃直下肢后將其緩慢抬高，直至與髖關節形成90°夾角，維持該動作10s后緩慢放下，頻率為6次/min，訓練時間為10min/d，并指導家屬在其完成訓練后對產婦的下肢及足部肌肉進行放松按摩；③8h內，在產婦生命體征平穩的情況下，幫助產婦變換體位，維持半臥位，待下肢感覺恢復后，改變為坐位；④12h內，在產婦生命體征平穩，且子宮收縮良好與陰道出血減少的情況下，幫助產婦依次進行床旁站立、床旁行走、室內行走等，由輔助行走逐漸過渡到獨立行走，行走時間為5min/次，訓練時間可視產婦的身體情況而定，以產婦的最大耐受情況為宜，若出現疼痛加劇、生命體征波動、創口滲血等情況，可進行30～60min的休息后，重新進行安全性評估，合格者可繼續完成訓練。

1.2.2盆底肌康復訓練

術后3d，由同一康復治療師對產婦進行盆底肌康復訓練，其內容主要包括會陰收縮運動、盆地運動、縮肛運動、穴位刺激。①會陰收縮運動：產婦取仰臥位，雙腿成彎曲狀態，以四肢為支撐點，將臀部抬高，在其抬高至最高點后，堅持10s，緩慢落下，休息10s后重復上述動作，重復10個循環，10min/次，2次/d；②盆地運動：產婦取站立位，緩慢分開雙腳，達到與肩同寬的程度，然后進行下蹲與站立，在此過程中一直需要保持盆底肌收縮，在產婦熟悉動作后，速度由緩慢逐漸增快，重復10個循環后休息2min，20min/次，2次/d；③縮肛運動：產婦取仰臥位，雙膝關節成屈曲狀態，將雙腿分開，雙腳平放于床面，將雙腿合攏收縮肛門，將雙腿分開放松肛門，每個動作堅持10s，重復10個循環后休息1min，10min/次，2次/d；④穴位刺激：在產婦排空膀胱后，取側臥位，保持屈膝狀態，施術者用雙手拇指對產婦的長強穴與會陰穴同時進行穴位按壓，力度以產婦自覺局部酸脹為宜，按壓持續時間為3min，休息1min，重復3個循環，3次/d。

1.2.3全程心理干預

采用Zung式抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)、Zung式焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)對孕產婦的心理健康狀態進行評估，并根據其評分結果與其家屬進行溝通，使其家屬充分理解家庭支持的重要性，并針對產婦不同時期所出現的負性心理狀況進行客觀描述，共同找出產婦的焦慮根源，及時進行開導。

1.3觀察指標及療效評定

觀察指標：①術后恢復情況：包括術后惡露持續時間、術后疼痛持續時間、肛門排氣時間、正常進食時間、尿管留置時間、泌乳時間；②術后并發癥情況：包括頭暈頭痛、惡心嘔吐、乳房脹痛、尿潴留、壓瘡等；③SDS評分與SAS評分：其主要內容包括20個項目，每種項目按照其具體情況分成很少、有時、經常、持續4個等級，正向項目計分順序為1～4分，反向項目計分順序為4～1分，最后總分×1.25為標準得分，分數越高抑郁與焦慮的情況越為嚴重；④母乳喂養情況：包括純母乳、部分母乳、非母乳。

術后恢復情況與術后并發癥情況均由專人進行觀察及記錄；兩組SDS評分與SAS評分均由入組時開始進行，每2周進行1次評估，直至產后滿42d時進行最后一次評估；兩組母乳喂養情況在產后滿42d時進行面對面的收集；上述資料的收集與分析均由同一組人員進行。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組術后恢復情況的比較

觀察組術后的惡露持續時間、疼痛持續時間、肛門排氣時間、正常進食時間、尿管留置時間、泌乳時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義(t值分別為6.233、5.594、13.723、14.105、7.736、5.428，均P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后恢復情況的比較

2.2兩組術后并發癥情況的比較

觀察組術后并發癥的總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.742，P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發癥情況的比較[n(%)]

2.3兩組治療前后情緒評分的比較

與治療前相比，兩組SDS評分與SAS評分均顯著降低(均P<0.05)；觀察組治療后的SDS評分與SAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(t值分別為4.819、4.537，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后情緒評分的比較分)

2.4兩組母乳喂養情況的比較

觀察組純母乳喂養率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=3.732，P<0.05)，見表4。

表4 兩組母乳喂養情況的比較[n(%)]

3討論

3.1剖宮產產婦的術后恢復至關重要

據不完全資料顯示，近幾年在我國產婦分娩時選擇剖宮產的概率呈逐年上升的趨勢[1,8]。剖宮產作為治療難產的常用臨床方案，主要是通過將產婦的腹部及子宮剖開的方式，將胎兒從切口處取出，有效的解決了產婦無法進行正常分娩的難題，但分娩階段屬于一個特殊的生理期，在此期間其生殖、消化、內分泌等多個系統均處于待恢復的狀態，加之剖宮產對于子宮及腹部的外科損傷，會給產婦的術后恢復造成較大的影響，使其在產褥期出現并發癥的概率隨之增長，嚴重影響產后女性及新生兒的身心健康[9]。目前臨床上仍然以傳統觀念為主，建議產婦在進行剖宮產后24h以上才可拔出導尿管，在尿管拔出后才可進行一定量的床下運動，不僅將產婦的整體恢復時間延后(包括肛門排氣時間、正常進食時間、尿管留置時間、泌乳時間等)，而且增加術后并發癥發生的概率(包括頭暈頭痛、惡心嘔吐、乳房脹痛、尿潴留、壓瘡等)，既不利于產婦與新生兒的身心健康，亦增加產后患者恢復的經濟負擔[10]。

3.2早期綜合康復訓練能有效減少剖宮產術后的恢復時間、降低并發癥率、改善情緒、提高母乳喂養率

ERAS理念在縮短患者術后康復時間的優勢得到了廣泛的認可，此項技術能夠對患者術前、術中、術后的臨床路徑予以優化，以達到減少手術應激反應、術后并發癥、縮短康復時間等目的[11]。剖宮產術后傷口恢復時間一般在3d左右，因此在3d內應進行床上肢體活動及協助下自主運動，在3d后應立即進行專業的康復訓練，這與ERAS理念中的“早期下床活動”相契合，能夠有效降低患者的并發癥情況，加快其康復進程，但在此期間不僅需要關注產婦的身體狀況，還需要時刻關注孕產婦的心理狀態，幫助產婦調節舒緩完成角色轉變及手術所帶來的負性情緒，樹立自信心，鼓勵母乳喂養，從身心兩方面同時進行全方位的改善[12]。本次研究中觀察組所采取的干預措施，分為早期康復訓練、盆底肌康復訓練、心理干預三部分。早期康復訓練主要針對于術后產婦并發癥的改善，在術后3d內進行，以床上肢體活動與協助下床活動為主，通過早期床上活動來減少肌肉無力與酸楚等癥狀，同時預防血栓的形成，而協助床下活動可促進呼吸、消化、泌尿等多系統功能恢復，減少并發癥的發生概率；盆底肌康復訓練主要針對于產婦產后盆底肌肉松弛，使產婦的盆底肌肉發生被動性收縮，有效喚醒肌肉本體感受器，改善產婦的血液循環，進而使產婦的盆底肌力有效提升，使其機體控尿能力得以增強，還可使產婦的神經功能恢復得以促進，以此來幫助孕產婦維持在一個健康的生理狀態；而全程心理干預主要針對于孕產婦的情緒影響因素，能夠及時的掌握孕產婦的心理狀態，了解其負性情緒產生的原因，根據其具體的情況進行調節干預。

本次研究通過對比觀察組與對照組的療效評定的情況，發現兩組孕產婦所采取的干預措施對于其情緒均有改善作用，但與對照組相比，觀察組所采取的干預措施更為有效。同時亦發現觀察組產婦的術后恢復情況、術后并發癥、母乳喂養率等方面的改善情況，均優于對照組。有學者研究基于ERAS模式下早期訓練對剖宮產術后康復的影響，結果表明早期康復訓練能夠降低術后并發癥率，且縮短術后康復時間[13]。但本次研究是早期康復訓練、盆底肌康復訓練、心理干預相結合，基于產婦安全的條件下，從身心兩方面同時進行，相較于單方面的干預措施，其對于術后康復及并發癥的改善效果更為突出，亦會改善產褥期女性的情緒、提高母乳喂養率，值得臨床推廣。但依然存在諸如家庭環境差異過大、理解能力各異、缺乏客觀指標支持等問題，仍需在今后的研究中繼續擴大樣本量，進行量、時、效等問題的深入研究。