舌下免疫治療在過(guò)敏性疾病患兒中的應(yīng)用研究

張振興，陸 超，盧秋穗，丁 蓉，周 晨，金 蕊

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210029)

兒童常見的過(guò)敏性疾病有過(guò)敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)、哮喘(asthma，AS)和特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)，主要是一些特異性體質(zhì)的人群接觸了塵螨等過(guò)敏原所引起，反復(fù)發(fā)作，給個(gè)人和家庭都帶來(lái)了困擾和負(fù)擔(dān)。過(guò)敏原特異性免疫治療是指南推薦的目前能改變過(guò)敏進(jìn)程的治療方法，療效和安全性相對(duì)確切[1]。舌下免疫治療(sublingual immunotherapy,SLIT)適用于3歲以上人群，起效時(shí)間需3個(gè)月以上[2]。WHO推薦免疫治療至少維持3～5年，臨床推薦用藥至少2年以上。然而，據(jù)報(bào)道SLIT依從性較低，無(wú)法有效保證療效[3-4]。因此，本研究通過(guò)對(duì)本院應(yīng)用SLIT的過(guò)敏性疾病患兒的依從性進(jìn)行全面分析，旨在找出影響其依從性的因素并探討應(yīng)對(duì)策略。

1資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2018年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診診治的明確診斷粉塵螨過(guò)敏且接受SLIT的275例患兒為研究對(duì)象，188例為男孩，87例為女孩。病例數(shù)據(jù)觀察時(shí)間點(diǎn)截至2020年1月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合過(guò)敏性鼻炎、哮喘和特應(yīng)性皮炎指南[5-7]；②皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(北京新華聯(lián)協(xié)和藥業(yè)公司)粉塵螨變應(yīng)原2+及以上表示陽(yáng)性；③年齡介于3歲至14歲；④所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①伴有嚴(yán)重未控制好的哮喘(一秒用力呼氣容積低于預(yù)計(jì)值的70%)，以及不能逆轉(zhuǎn)的阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病；②使用藥物如ACEI或者β-R阻滯劑；③有嚴(yán)重的心血管、免疫性及惡性腫瘤病史；④患兒家屬對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)局不能理解；⑤處于花粉播散期的季節(jié)性AR患者。其中有2例患兒年齡小于4歲，他們塵螨檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性，伴有AR、AS、AD，既往治療效果欠佳，參照J(rèn)utel[8]等SLIT年齡選擇，同時(shí)簽署了超說(shuō)明書用藥知情同意書。

1.2研究方法

治療使用暢迪粉塵螨滴劑(國(guó)藥準(zhǔn)字：S200600112)。治療過(guò)程:1、2、3號(hào)各1周，每周按1-2-3-4-6-8-10滴遞增，舌下滴入；第4周起，4號(hào)滴劑每日維持。醫(yī)師需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，考核合格后對(duì)入組的患兒設(shè)立電子檔案，收集的內(nèi)容主要包括患兒的性別、出生史、主要癥狀，家長(zhǎng)的年齡、職業(yè)、學(xué)歷、聯(lián)系方式(手機(jī)號(hào)、微信號(hào))、每周休息時(shí)間、現(xiàn)居地，藥物具體的治療方案，有無(wú)藥物不良反應(yīng)，階段療效評(píng)估，輔助檢查結(jié)果等。以現(xiàn)場(chǎng)就診、電話、微信的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。依從性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：SLIT時(shí)間堅(jiān)持或超過(guò)2年者視為依從性好，未滿2年者視為依從性差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料采用SPSS 23.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，Bonferroni法多重檢驗(yàn)校正后P值用于兩兩比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 SLIT依從性

275例SLIT患兒中，堅(jiān)持到3月共148例(53.8%)，堅(jiān)持到6月共112例(40.7%)，堅(jiān)持到1年共101例(36.7%)，堅(jiān)持到1年半共90例(32.7%)，堅(jiān)持到2年及以上共85例(30.9%)。本研究所有患兒的疾病譜見圖1。275例患兒中，發(fā)生腹瀉、皮疹各2例，舌頭麻木、鼻塞及喘息次數(shù)增多各1例。

注：a=過(guò)敏性鼻炎；b=支氣管哮喘；c=特應(yīng)性皮炎；d=過(guò)敏性結(jié)膜炎；e=鼻竇炎

2.2家長(zhǎng)學(xué)歷、年齡及患兒年齡對(duì)脫敏治療依從性的影響

家長(zhǎng)學(xué)歷不同，患兒依從性也不相同(χ2=12.663，P<0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，大學(xué)及以上組最高，與初中及以下組、高中組相比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Bonferroni法多重檢驗(yàn)校正，均P<0.017)，而高中組與初中及以下組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.017)；家長(zhǎng)年齡不同，患兒依從性也不完全相同(χ2=28.352，P<0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，25～34歲組最高，與<25歲、35～45歲、≥45歲組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Bonferroni法多重檢驗(yàn)校正，均P<0.008)，而其他組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.008)；患兒年齡不同，依從性也不完全相同(χ2=26.358，P<0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，6～10歲組最高，與3～5歲、11～14歲組相比有差異(Bonferroni法多重檢驗(yàn)校正，均P<0.017)，而3～5歲和11～14歲組之間依從性無(wú)顯著差異(P>0.017)，見表1。

表1 家長(zhǎng)學(xué)歷、年齡及患兒年齡對(duì)脫敏治療依從性的影響[n(%)]

2.3 SLIT依從性差調(diào)查原因分析

275例SLIT患兒中，依從性差患兒(未堅(jiān)持到2年)共190例(69.1%)，原因分布：自覺(jué)癥狀已緩解(43/190)、擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間用藥的副作用(31/190)、自覺(jué)效果不佳(28/190)、經(jīng)濟(jì)原因(20/190)、用藥期間因生病而停用(19/190)、用藥時(shí)間長(zhǎng)不能堅(jiān)持(18/190)、患兒不配合(15/190)、出現(xiàn)副作用(7/190)、掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)(5/190)、其他(搬遷、不明原因)(4/190)。

3討論

3.1塵螨是我國(guó)大部分地區(qū)乃至全球范圍內(nèi)的主要過(guò)敏原

AR、AS、AD被稱為兒童特異性三聯(lián)征[5]，AD常發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期，隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸發(fā)展為AR和AS[9-10]。我科SLIT的患兒疾病譜分析顯示入組兒童多數(shù)同時(shí)患有AR、AS、AD、過(guò)敏性結(jié)膜炎等。有研究發(fā)現(xiàn)，AR在兒童的發(fā)病率逐年升高，塵螨是我國(guó)大部分地區(qū)乃至全球范圍內(nèi)的主要過(guò)敏原[11-14]。有學(xué)者對(duì)上海地區(qū)1 179名年齡介于6月和17歲之間的患有過(guò)敏性疾病的兒童檢測(cè)過(guò)敏原，其中粉塵螨68.1%[15]。

3.2 SLIT患兒依從性差的原因分析

我科SLIT患兒2年及以上依從性比例為30.9%，尚不滿意，依從性不高勢(shì)必影響藥物治療效果。鑒于此，本文分析原因?qū)ふ覍?duì)策，從提高依從性的角度達(dá)到增強(qiáng)治療效果的目的。SLIT依從性的相關(guān)研究在國(guó)外較多，而依從性差的主要原因也不盡相同[16-18]。我科275例SLIT患兒依從性差的主要原因有自覺(jué)癥狀已緩解、擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間用藥的副作用、自覺(jué)效果不佳、經(jīng)濟(jì)原因、中止治療后停用、用藥時(shí)間長(zhǎng)不能堅(jiān)持、患兒不配合、出現(xiàn)副作用、掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、其他(搬遷、不明原因)。另外，研究發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)不同年齡、受教育程度對(duì)依從性也有影響，考慮與對(duì)患兒疾病本身及SLIT認(rèn)知水平及接受程度有關(guān)。不同年齡患兒依從性亦有所差異，可能原因?yàn)?～5歲組部分患兒不能正確掌握藥物含服方法，6～10歲組及11～14歲組部分患兒學(xué)習(xí)任務(wù)重、性格叛逆不能遵醫(yī)囑用藥等，其中6～10歲組相對(duì)較好。

綜上原因，制定相應(yīng)的策略：①對(duì)患兒親友管理。兒童基本難以做到自我管理，加強(qiáng)對(duì)家庭成員的健康教育尤其重要，方式主要有開展過(guò)敏性疾病相關(guān)講座、發(fā)放宣傳資料等，以及利用新興媒體(如微信公眾號(hào)/微博)定期推送關(guān)于過(guò)敏性疾病臨床表現(xiàn)、SLIT具體治療方法等方面的文章。有效的健康教育應(yīng)使每個(gè)患兒家長(zhǎng)知曉患兒的身體狀況，會(huì)督促患兒按時(shí)用藥，定期接受醫(yī)生的隨訪。②對(duì)于工作繁忙等不能至醫(yī)院的家長(zhǎng)及患兒，醫(yī)務(wù)人員與家長(zhǎng)協(xié)商好時(shí)間方式，通過(guò)電話、微信等提醒，以提高患兒的依從性。③對(duì)患兒及家長(zhǎng)心理疏導(dǎo)，堅(jiān)定其長(zhǎng)期用藥的決心及信心[19]。④優(yōu)化治療方案，對(duì)于治療過(guò)程中效果不甚理想的患兒及時(shí)分析原因、必要時(shí)輔助鼻用糖皮質(zhì)激素/抗組胺藥等聯(lián)合用藥[20]。

總之，過(guò)敏性疾病的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，影響患兒及家長(zhǎng)的日常生活、學(xué)習(xí)及工作。SLIT治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)高，兒童依從性偏低，如何提高依從性是目前亟需關(guān)注的課題，關(guān)于SLIT的遠(yuǎn)期效果及副作用的問(wèn)題仍需要臨床多中心、大樣本的隨訪研究。