不同體質量對D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥影響及其術后并發癥影響因素分析

周小海，周永寧,郝建朋,關泉林

近年來，隨著診療技術的不斷提高，胃癌患者的預后已有一定改善，但胃癌所致死亡仍然是世界上癌癥相關死亡的第3大原因[1]，全球每12例死亡患者中就有胃癌1例[2]。目前，D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術仍是唯一可能治愈胃癌的方法[3]。中晚期胃癌患者預后往往較差。

雖然胃癌患者的預后主要取決于治療方案和疾病分期[4]，但其他因素如肥胖和全身營養狀態等也可能在其預后中發揮重要作用，并對手術結果產生影響[5-7]。據統計，近年我國肥胖率已經上升到11.9%，且已經是世界上肥胖人口最多的國家[8]。一般認為肥胖是造成胃癌手術結果不良的危險因素，由于過多的脂肪堆積，造成手術空間狹窄，解剖層面不清，手術可見度差，軟組織滲血多，吻合難度高，極大地增加了手術操作難度，導致傷口愈合不良和其他并發癥[9]，但肥胖對胃癌手術短期結局的影響現仍存在爭議[10]。在臨床上，體質量指數(BMI)因簡易性和準確性經常用來評估患者肥胖和營養狀態。本研究探討不同體質量對D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥影響,并分析其術后并發癥影響因素,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月—2020年5月蘭州大學第一醫院腫瘤外科收治的符合納入及排除標準的行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術570例，依據WHO制定的BMI標準[11]將其分為低體質量組(BMI<18.5 kg/m2)、正常體質量組(BMI 18.5～24.0 kg/m2)和高體質量組(BMI≥24.0 kg/m2)3組。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①術前活組織病理檢查明確診斷為胃癌，排除殘胃癌和其他胃腫瘤；②術前多學科醫師討論評估患者全身情況可耐受胃癌根治術；③行規范D2/D2+淋巴結清掃；④術后病理檢查證實為R0切除；⑤患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①因出血、梗阻和穿孔癥狀行急診和(或)姑息手術者；②行腹腔鏡中轉開腹手術者；③術中見腫瘤與周圍臟器粘連固定,或播散,或遠處轉移者；④伴心肺功能嚴重不全，或術前美國麻醉醫師協會麻醉分級>3級，或合并嚴重感染者；⑤合并其他系統疾病(膽囊結石除外)需同期行手術治療者；⑥聯合其他臟器切除(膽囊除外)者；⑦相關資料不完整者。

1.3手術方式 本研究所有納入患者胃癌根治術均由蘭州大學第一醫院腫瘤外科同組高年資醫師執行，手術入路選擇開腹和腹腔鏡，切除方式選擇近端胃切除、遠端胃切除及全胃切除，淋巴結清掃參考“日本2014年胃癌治療指南”[12]選擇,術后病理檢查證實為R0切除，消化道重建方式選擇BillrothⅡ式、Roux-En-Y式和食管殘胃吻合。

1.4資料收集 ①臨床和病理特征：臨床和病理特征包括性別、年齡、術前合并癥、腫瘤位置、腫瘤最大徑、浸潤深度、淋巴結轉移、臨床分期、病理類型、新輔助化療、單核細胞計數、中性粒細胞計數、血小板計數、淋巴細胞計數、紅細胞容積分布寬度、中性粒細胞與淋巴細胞比值及血小板與淋巴細胞比值。②手術相關指標：手術相關指標包括手術入路、切除方式、手術時間、術中出血量和淋巴結清掃數目。③術后短期結局指標：術后短期結局指標包括術后住院時間、術后并發癥及院內死亡。術后并發癥包括感染(肺部、腹部和傷口)、吻合口瘺(食管空腸吻合口)、胃癱、出血(吻合口、腹腔內血管)、腸梗阻、切口裂開、淋巴漏和十二指腸殘端瘺。肺部感染為術后復查胸部X線、胸部CT及痰培養、血培養提示肺部感染；傷口感染為術后傷口反復化膿；吻合口瘺為術后動態造影檢查提示吻合口有造影劑滲出；胃癱為行遠端胃切除患者術后反復呃逆、嘔吐，亞甲藍等液體造影劑檢查提示胃蠕動性差；出血為術后復查血紅蛋白進行性降低，監測血壓下降；腸梗阻為患者表現為腹脹、腹痛和嘔吐，腹部X線檢查提示腸梗阻；淋巴瘺為術后腹腔引流管有乳糜樣液體流出，乳糜試驗陽性；十二指腸殘端瘺為術后腹腔引流管可見黃綠色液體流出。

1.5觀察指標 比較不同體質量3組臨床和病理特征、手術相關指標及術后短期結局指標，觀察不同體質量3組行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術后出現并發癥患者并發癥分級、類型及院內死亡情況，探討行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥影響因素。

2 結果

2.1不同體質量3組臨床和病理特征比較 行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術570例中，低體質量組72例(12.63%)，正常體質量組380例(66.67%)，高體質量組118例(20.70%)，中位BMI值為21.48 kg/m2。3組術前合并癥比較差異有統計學意義(P<0.05)，余臨床和病理特征比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 不同體質量行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術3組臨床和病理特征比較

2.2不同體質量3組手術相關指標及術后短期結局指標比較 3組切除方式、術后并發癥及院內死亡情況比較差異有統計學意義(P<0.05)，余手術相關指標及術后短期結局指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同體質量行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術3組手術相關指標及術后短期結局指標比較

2.3不同體質量3組術后并發癥及院內死亡情況 行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術570例中40例出現術后并發癥，其中低體質量組、正常體質量組及高體質量組分別為4、21和15例。院內死亡4例，低體質量組、正常體質量組及高體質量組分別為1、0和3例，其中2例于術后1周死于食管空腸吻合口瘺；1例病情進展迅速，于術后1 d死于心源性休克；1例于術后49 d(住院期間)死于食管空腸吻合口瘺和消化道出血。

表3 不同體質量行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術3組術后出現并發癥患者并發癥分級(例)

對行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術570例中術后出現并發癥40例依據Clavien-Dindo分級系統[13]進行并發癥分級，結果顯示Ⅱ級及以下并發癥發生率為45.0%，Ⅳ級及以上并發癥發生率為27.5%，見表3。行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術570例中術后出現并發癥40例，以感染最多，占37.5%；其次是吻合口瘺，占25.0%；淋巴漏和十二指腸殘端瘺最少，均占2.5%，見表4。

表4 不同體質量行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術3組術后出現并發癥患者并發癥類型(例)

2.4行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生影響因素單因素分析 將可能影響行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生的因素進行單因素分析，結果顯示年齡、BMI等級、術前合并癥和術后住院時間與行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生相關(P<0.05或P<0.01)，見表5。

表5 行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生影響因素的單因素分析結果

2.5行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生影響因素多因素分析 將單因素分析及可能與行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生相關的因素納入多因素Logistic回歸分析模型中進行分析，結果顯示高體質量、有術前合并癥、浸潤深度T4、淋巴結轉移N2和術后住院時間≥9 d是影響行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)，見表6。

3 討論

胃癌根治術患者術后并發癥的發生不僅可導致住院時間延長，住院費用增加，生活質量下降，還可能會影響患者遠期生存情況。因此，確定胃癌根治術后并發癥發生的危險因素,進行必要術前干預,從而減少術后并發癥發生，一直是國內外學者關注的熱點問題[14]。迄今為止，已有不少研究報道了高BMI對胃癌根治術患者術后并發癥和預后的影響，但研究結果并不一致。

本研究通過回顧性分析比較不同體質量3組臨床和病理特征、手術相關指標及術后短期結局指標，結果顯示低體質量組、正常體質量組和高體質量組3組術前合并癥、切除方式、術后并發癥和院內死亡情況比較差異有統計學意義。一般認為，肥胖與胃癌根治術患者多種合并癥有關，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥和心血管疾病等[15]。國內學者Gao等[16]認為過度的內臟脂肪組織產生的炎性介質介導了各種疾病的發生和發展。本研究結果顯示，不同體質量3組手術時間和術中出血量比較差異無統計學意義，這與Sun等[3]的研究結果不一致，筆者認為這可能與外科醫生對胃癌根治術操作熟練度相關。本研究結果顯示，不同體質量3組淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義，說明BMI并不影響胃癌淋巴結的清掃，這與盧利新[17]的研究結果一致。本研究采用單因素及多因素Logistic回歸分析探討行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生影響因素，結果顯示高體質量是影響行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生的獨立危險因素。說明術前BMI較高的行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生率較高，這與王力等[18]和Kim等[19]的研究結果相悖，而與大多數研究結果[20-26]相一致。

表6 行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生影響因素的多因素Logistic回歸分析結果

本研究結果顯示，低體質量組、正常體質量組和高體質量組3組術前合并癥比較差異有統計學意義；多因素Logistic回歸分析結果顯示，有術前合并癥是影響行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生的獨立危險因素。說明有術前合并癥的行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生的可能性較大。有術前合并癥的行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者往往糖代謝和血管功能等較差，異常代謝狀態導致高血糖、胰島素抵抗和免疫抑制等可能影響術后并發癥的發生，特別是感染性相關并發癥，有可能影響患者術后恢復。此外，本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，術后住院時間≥9 d是影響行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生的獨立危險因素。說明術后住院時間較長與行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥的發生顯著相關。術后住院時間較長提示患者可能出現相關并發癥。本研究結果顯示腹腔鏡手術與行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術術后并發癥發生無明顯關系，說明腹腔鏡手術并不會增加此類患者術后并發癥的發生，但Kim等[27]的研究結果指出肥胖是腹腔鏡胃癌根治術患者術后并發癥發生的危險因素，可使胃癌根治性淋巴結切除術實施困難。一項薈萃分析評估了高BMI對胃癌根治術安全性和腹腔鏡胃癌根治術可行性的影響，結果表明高BMI患者胃癌根治術時間明顯延長，并且清掃淋巴結數目明顯減少，但高BMI并沒有顯著增加腹腔鏡胃癌根治術的并發癥[3]。說明腹腔鏡技術可以在高BMI胃癌根治術患者中安全開展，但是否會影響預后尚需要更大規模的臨床試驗進一步證實。

本研究結果顯示，院內死亡4例，低體質量組、正常體質量組及高體質量組分別為1、0和3例，其中2例于術后1周死于食管空腸吻合口瘺；1例病情進展迅速，于術后1 d死于心源性休克；1例于術后49 d(住院期間)死于食管空腸吻合口瘺和消化道出血。提示導致行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后直接死亡原因主要為食管空腸吻合口瘺，且主要為肥胖患者，可能與吻合口瘺的發生可進一步導致胸腹腔感染有關。

胃癌根治術后并發癥的發生率較高，主要并發癥包括感染、吻合口瘺、胃癱、出血、腸梗阻、切口裂開、淋巴漏和十二指腸殘端瘺等。本研究結果顯示，不同體質量行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術570例中術后出現并發癥40例，以感染最多，占37.5%；其次是吻合口瘺，占25.0%；淋巴漏和十二指腸殘端瘺最少，均占2.5%。胃癌根治術后感染的發生主要與術前BMI、糖代謝狀態、術中是否執行無菌操作和術后抗感染藥物是否合理規范使用有關，皮下脂肪組織過多、腹腔內高壓和切口部位高表面張力可能導致傷口出現問題，反復傷口感染會造成患者術后能量消耗過多并可能影響患者心理狀態，這些都會影響患者長期預后；術前異常糖代謝狀態可能會導致術后傷口感染發生率增加；一旦發現術后感染，應合理規范使用抗生素，必要時進行細菌培養。此外，胃癌根治術后并發癥發生會終止化療給藥或延遲化療開始時間，可能會影響患者預后。對于全胃切除術胃癌患者，最常見也是相對比較嚴重的并發癥為食管空腸吻合口瘺，其致死性較高，預后較差，故筆者認為對于此類患者出現吻合口瘺應早期診斷、早期治療，防止由于術后早期進食加重患者病情，術中外科醫生應該反復確認吻合口完整性，防止因為外界原因如吻合器和吻合方式等影響吻合質量，并建議環周加固食管空腸吻合口以確保吻合口完整性，加固方向應與食管空腸吻合口縱軸相平行，防止吻合口人為性狹窄。出血是胃癌根治術后所有并發癥中進展最快、預后較差的一類并發癥，術前應排除有嚴重凝血功能障礙的患者，術中應仔細止血，術中出血較多時建議放置止血相關藥物，懷疑術后出血時應及早2次開腹，快速找到出血灶。胃癌根治術后胃癱發生可能與高齡、術中迷走神經切除、解剖功能改變、合并糖尿病、早期進食及長期臥床相關，但具體原因仍有待進一步分析。胃癌根治術后腸梗阻的發生與患者術后長時間臥床和較多腹腔手術史相關，治療方式較為局限，應叮囑患者早期下床。胃癌根治術后淋巴漏的發生可能與術中過多淋巴結清掃有關，故筆者建議在7組、8組、9組及12組等淋巴管分布較為密集的區域行淋巴管縫扎。

有研究結果顯示，超重或肥胖胃癌患者預后相對較好，這被稱為“肥胖悖論”[28]，可能與術前低BMI患者過度腫瘤消耗導致營養不良有關；且低體質量患者可能較其他患者相關免疫抑制增強[19,21]。至于對胃癌根治術患者是否應行術前減重，鑒于尚無大樣本數據及相關文獻支持，筆者認為常規進行術前營養狀況評估，嚴格進行術前BMI分層，有助于對其術后并發癥發生率預測。超重或肥胖的局部進展胃癌患者應常規行術前放化療，有可能達到減重與抑制腫瘤進展的雙重作用。盡管BMI被認為是評估超重和肥胖程度的公認標準，但人體脂肪組織分布存在潛在差異，這可能會影響分析結果。內臟脂肪面積(VFA)是指腹部肚臍斷面CT影像中內臟脂肪的面積。有研究分析認為VFA比BMI更能預測全胃切除術后吻合口漏的發生[29]。然而，VFA測量方法相對復雜，目前使用較為局限。

當然，本研究也存在一定局限性。本研究為單中心回顧性研究，樣本數量相對較少，且未對相關因素進行嚴格控制。

總之，高體質量為D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生的獨立危險因素之一，BMI較高的D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術后并發癥發生風險較高。因此，筆者建議對行D2/D2+淋巴結清掃胃癌根治術患者術前要積極評估調整營養狀態，這可能會對其臨床效果產生積極影響。