恩替卡韋聯合復方鱉甲軟肝片治療不同時期慢性乙型肝炎肝硬化療效及其與趨化因子受體的關系*

朱海洋 高紅偉 韓仙芝 張淑鳳 劉 彥

1.鄭州大學第五附屬醫院消化內科 (河南 鄭州， 450000) 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院中醫科

慢性乙型肝炎肝硬化是我國肝硬化最常見的臨床類型，由慢性乙型肝炎進展而成；有數據統計，我國目前慢性乙型肝炎患者約2 000萬例，其中25%～30%將進展為肝硬化，且呈逐年遞增[1]。與其他類型肝硬化不同，慢性乙型肝炎肝硬化患者還可能繼續受乙型肝炎病毒的危害，因此抗病毒治療仍十分重要[2]。恩替卡韋是目前國內外應用較多的一種新一代鳥嘌呤核苷類似物，在慢性乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療中具有良好效果，但對于其療效在不同時期是否存在差異及差異是否明顯目前尚不十分清楚[3]。但對于慢性乙型肝炎肝硬化患者而言，并非單純抗病毒治療即可，越來越多學者主張中西醫結合療法[4]。中醫認為慢性乙型肝炎肝硬化是濕熱之邪內蘊致肝絡氣滯血瘀、瘀血久留成塊所致，而復方鱉甲軟肝片則具有軟堅散結、活血化瘀的效果，與抗病毒藥物聯合不僅可明顯提高抗病毒效果，還可有效改善肝功能和肝纖維化[5]。截止目前，臨床多采用HBV DNA、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、透明質酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、人Ⅲ型前膠原(PCⅢ)和Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)對慢性乙型肝炎肝硬化患者療效進行評估，指標眾多，較為復雜，因此尋找有效簡潔指標十分必要[6]。近年研究發現，趨化因子受體(CCR)在慢性乙型肝炎進展中占有一定地位，但關于其與慢性乙型肝炎肝硬化患者療效的關系尚不清楚[7]。本研究選取鄭州大學第五附屬醫院收治的180例慢性乙型肝炎肝硬化患者作為研究對象，探討恩替卡韋聯合復方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎肝硬化不同時期療效差異，并分析其與趨化因子受體4(CCR4)、趨化因子受體6(CCR6)的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月至2019年3月鄭州大學第五附屬醫院收治的180例慢性乙型肝炎肝硬化患者作為研究對象，根據患者肝臟代償情況分為失代償組(n=60)和代償組(n=120)。失代償組中男38例，女22例，平均(53.27±10.64)歲；代償組中男70例，女50例，平均(54.15±11.08)歲。納入標準：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[8]中慢性乙型肝炎肝硬化診斷者，中醫辨證屬于瘀血阻絡、氣血虧虛兼熱毒未盡證；②臨床資料完整且簽署知情同意書者。排除標準：①合并其他病毒性肝炎、酒精性、藥物性或自身免疫性肝病者；②合并原發性肝癌或其他惡性腫瘤者；所有患者均為同一組醫師團隊收治。兩組患者在性別和年齡等一般資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均口服恩替卡韋片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20080789)；復方鱉甲軟肝片(內蒙古福瑞醫療科技股份有限公司，國藥準字Z19991011)，恩替卡韋1次/d，0.5 mg/次，復方鱉甲軟肝片3次/d，2 g/次，連續治療6個月。

1.3 檢測指標及方法 抽取并收集治療前后兩組患者空腹外周血各4管(3 mL/管)，其中3管為促分離膠黃色血清管，另外1管為EDTA抗凝紫色血漿管；前3管分別用于病毒學指標(HBV DNA)、肝功能指標(ALT、AST和TBil)和肝纖維化指標(HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C)的檢測，另1管用于CCR4和CCR6的檢測。采用美國貝克曼AU640全自動生化儀檢測血清ALT、AST和TBil；采用美國Agilent-Mx3000p實時熒光定量PCR儀檢測血清HBV DNA水平；采用美國貝克曼UniCel DxI800全自動免疫分析儀檢測血清HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C水平；先采用Ficoll密度梯度離心法分離外周血單個核細胞(PBMC)，后采用美國貝克曼DxFLEX流式細胞儀檢測CD4+Th17細胞表面CCR4和CCR6表達并計算百分率。

2 結果

2.1 兩組患者病毒學指標檢測情況 見表1。

表1 兩組患者血清病毒學指標比較

2.2 兩組患者肝功能指標檢測情況 見表2。

表2 兩組患者肝功能指標比較

2.3 兩組患者CCR4和CCR6檢測情況 見表3。

表3 兩組患者CCR4、CCR6結果比較

2.4 兩組患者肝纖維化指標檢測情況 見表4。

表4 兩組患者肝纖維化指標比較

2.5 CCR4和CCR6與病毒學、肝功能和肝纖維化指標的關系見表5。經Pearson相關分析得知，CCR4和CCR6與HBV-DNA、ALT、AST、TBil、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C均呈明顯正相關(P<0.05)。

3 討論

乙型肝炎病毒(HBV)感染可致持續性炎癥浸潤、肝實質壞死等炎癥病理變化，激活肝星狀細胞產生大量胞外基質，導致肝纖維化，說明HBV活躍復制在乙型肝炎肝硬化發生發展過程中占有核心地位，從而決定了抗病毒治療在疾病轉歸和預后中的重要性[9]。但肝硬化患者的肝臟儲備和合成功能下降，藥物的抗病毒效果是否一致目前仍不十分清楚[10]。有研究顯示，恩替卡韋累計治療HBV感染者96周后，其HBV DNA<300 IU/mL比例約79%，ALT復常率約96%，是目前臨床抗HBV治療的首選藥物之一[11]。除此之外，抗肝纖維化治療也是慢性乙型肝炎相關肝病的重要措施。中醫認為慢性乙型肝炎肝硬化是久病濕熱邪毒傷及肝脾，致氣結血瘀，阻于肝絡，最終積聚而成癥瘕，其治療須以軟堅散結、化瘀解毒、益氣養血為主[12]。復方鱉甲軟肝片成分中鱉甲有滋陰潛陽和軟堅散結之功效，莪術可破血消積，紫河車則可補腎益精和益氣養血，總之，有研究顯示，其與抗病毒恩替卡韋聯合應用具有協同作用[13]。故本研究選取恩替卡韋和復方鱉甲軟肝片作為慢性乙型肝炎肝硬化不同時期的治療藥物，以探討其療效是否存在差異及具體差異是什么。本研究根據代償情況將180例慢性乙型肝炎患者分為失代償組和代償組，兩組治療前除HBV-DNA水平比較差異不明顯外，失代償組血清ALT、AST、TBil、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C均明顯高于代償組，說明研究分組基本正確無誤。與治療前比較，各組治療后HBV DNA、ALT、AST、TBil、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C水平均明顯下降，說明恩替卡韋和復方鱉甲軟肝片聯合治療對治療慢性乙型肝炎肝硬化失代償期和代償期均有效。但在治療后失代償組除HBV DNA外，以上指標仍高于代償組，提示兩者聯合在慢性乙型肝炎肝硬化不同時期療效差異不大。但以上指標眾多，各指標檢測敏感性和特異性又存在一定差異，如何縮減有效指標以更簡潔方便且有效地為臨床服務是目前研究的重點。

表5 CCR4和CCR6與病毒學、肝功能和肝纖維化指標的關系

趨化蛋白是一種小分子蛋白質，與機體抗病毒、免疫及炎癥反應密切相關，趨化因子及其受體在維持有效特異細胞免疫及避免嚴重組織損害上占有一定地位[14]。Th17細胞是近年新發現的一種CD4陽性輔助性T淋巴細胞亞群，可通過分泌促炎介質調控肝臟的炎癥反應，造成肝功能損傷，促進肝臟纖維化，在慢性乙型肝炎疾病進展中扮演重要角色[15]。有學者發現慢性乙型肝炎患者外周血Th17水平及相關因子水平與其ALT水平及病毒載量成正比[16]。此外，研究還發現，CCR4和CCR6是Th17細胞表面主要趨化因子受體，在炎癥過程中與受體G蛋白耦聯，致炎癥細胞遷移和活化，從而觸發細胞級聯反應，使炎癥細胞附壁，并定向移動至炎癥部位以攻擊靶細胞[17]。在本研究中，失代償組患者治療前Th17細胞表面CCR4和CCR6表達率明顯高于代償組，說明失代償期炎癥反應比代償期嚴重，與前述部分理論基本吻合；與治療前比較，治療后兩組患者Th17細胞表面CCR4和CCR6表達率明顯下降，提示CCR4和CCR6與慢性乙型肝炎肝硬化療效相關；治療后，失代償組治療前Th17細胞表面CCR4和CCR6表達率仍明顯高于代償組，不難發現CCR4和CCR6與前述各指標變化基本一致，那其是否存在一定聯系？經Pearson相關法研究發現，CCR4和CCR6與HBV DNA、ALT、AST、TBil、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C均呈明顯正相關，驗證了前述猜想。

綜上認為，恩替卡韋和復方鱉甲軟肝片聯合治療在慢性乙型肝炎肝硬化不同時期均有效，與CCR4和CCR6明顯相關，后者有望成為療效評估的有效指標。但鑒于本研究所涉樣本量有限，使結論推廣受限，有待后續探討。