基于德爾菲法構建慢性乙型肝炎患者生活方式依從性量表的研究*

鄧 丹 廖若夷 張 濤 許 暢

1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院肝病科 (湖南 長沙， 410007) 2.湖南中醫藥大學

中國是全世界感染乙型肝炎病毒(HBV)人數最多的國家，全世界3.5億～4.0億的慢性HBV攜帶者中有超過1/3的人在中國， 9 300萬HBV攜帶者中有2 000～3 000萬為慢性乙型肝炎(CHB)患者[1]。CHB患者治療的結局往往受藥物治療和生活方式的共同影響，良好的治療依從可延緩慢CHB患者向肝硬化發展的進程，直接影響患者的治療結局，所以準確地評估患者的依從性有利于醫護人員對低依從性患者進行及時且有針對性的干預。目前，CHB患者藥物治療依從性評定的方法較成熟，如Morisky自我報告服藥依從性問卷(MAQ)、通用依從性量表(GAS)等[2，3],而針對CHB患者生活方式依從性的測評工具卻相對缺乏。本研究選取與CHB患者治療結局相關性較大的生活方式進行探討，采用德爾菲法構建適用于湖南省CHB患者的生活方式依從性測評量表，旨在為該類患者生活方式依從性的客觀評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 課題小組由10人組成。職稱：副高級職稱1人，中級職稱5人，初級職稱4人。學歷：研究生2人，本科8人。課題小組的工作：①通過文獻查閱和半結構式訪談，制定生活方式依從性初始維度及條目；② 選取咨詢專家并編制咨詢問卷；③派發并回收問卷；④對專家意見及咨詢結果進行總結和統計分析。

1.2 確定咨詢專家 專家入選條件：①肝病診療相關專業、健康管理專業、營養學專業或心理學專業，擁有肝病治療或護理工作經歷10年及以上；②具有本科及以上學歷；③中級及以上職稱；④對本研究感興趣，具有一定積極性。本研究遵循知情同意和自愿的原則，邀請湖南省各級醫院的18名專家進行函詢。

1.3 制定咨詢問卷 ①問卷說明書：介紹本課題研究的背景、目的及意義。②專家情況調查表：包括年齡、性別、工作單位、職稱、學位、工作年限等。③問卷正文。課題組通過文獻回顧和半結構式訪談，確定CHB患者生活方式依從性初始量表，包括飲食、運動、戒煙禁酒、情緒管理、消毒隔離、隨診6個維度共41個條目。根據Likert 5分度量法，將專家對條目的滿意程度劃分為5個等級，即5非常滿意、4滿意、3一般、2不滿意、1很不滿意。每個條目后均設有專家修改意見及建議增設條目欄以便專家修改及補充。④專家熟悉程度(Cs)及判斷依據(Ca)自評表。將熟悉程度按照很熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不熟悉(0.4)、很不熟悉(0.2)進行系數劃分[4]；對咨詢內容的判斷依據按照工作經驗、理論分析、國內外參考資料、直觀感覺4個維度按大、中、小3個等級進行系數劃分，分別予以不同的量化值[5]。

1.4 問卷派發與回收 課題小組通過派送的形式為專家發放咨詢問卷，請專家對各條目進行滿意度評價，并評判是否刪除，同時給出修改意見。為保證咨詢質量，要求專家1周內回復，由課題小組成員對專家咨詢問卷進行錄入與分析。以專家意見為主，課題組對專家咨詢的結果進行整理與匯總，咨詢專家中30%及以上的專家建議刪除的條目及指標滿意度賦值均數<3.5 分或變異系數(CV)≥0.25 的條目予以刪除[6，7]。專家所提出的文字意見由課題組綜合分析后進行修改，間隔1個月后將修改后形成的第2輪咨詢問卷再次派送給專家，兩輪專家咨詢后意見趨于一致，則結束咨詢。

1.5 統計學方法 采用Excel 2007及SPSS17．0軟件對數據進行統計分析，統計時采取雙人數據錄入。計算積極系數、權威系數、變異系數及Kendall協調系數。

2 結果

2.1 咨詢專家基本情況 見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.2 專家積極系數 第1、2輪專家咨詢均發放問卷18份，第一輪回收有效問卷18份，第二輪回收有效問卷17份，有效回收率分別為100%和94.44%。

2.3 專家權威程度 根據問卷第4部分即專家Cs及Ca自評表中專家所選項對應的賦值，計算出第1輪專家咨詢的平均Ca為0.93，平均Cs為0.92，可得出專家權威系數(Cr)為0.925；第2輪專家咨詢的平均Ca為0.92，平均Cs為0.91，可得出專家Cr為0.914。專家的Cs均>0.70[11]，說明本研究函詢專家權威程度高，可信性強。

2.4 專家咨詢結果及協調程度

2.4.1 咨詢結果 總結2輪專家咨詢結果，經過課題組討論和統計分析，最終形成6個維度，即飲食(10個條目)、運動(4個條目)、戒煙禁酒(3個條目)、情緒管理(6個條目)、消毒隔離(5個條目)、隨診依從(2個條目)，總計30個條目的初始量表，見表2。

2.4.2 協調程度 見表3。

表2 CHB患者生活方式依從性初始量表各條目重要性評分及變異系數

表3 第2輪專家意見協調程度

3 討論

3.1 研究結果的科學性及可靠性 德爾菲法以匿名為原則，專家之間不發生橫向聯系，只與調查人員溝通。本研究將專家的意見匯總整理，經過兩輪咨詢，專家意見已趨于一致。德爾菲法成敗的關鍵是咨詢專家的選擇，本次研究涉及CHB患者生活方式的各個方面，故選擇的專家以肝病診療專業的專家為主，同時選取了健康管理專業、營養學專業、心理學專業的專家以利于更全面、權威地提出測評患者生活方式依從性的條目。結果顯示，咨詢專家的積極系數高，權威性較高。兩輪專家咨詢Kendall協調系數分別為0.392和0.491，表明專家具有較好的一致性。以上各項指標表明本研究所構建的CHB患者生活方式依從性量表評估內容可信度高，臨床適用性較好。

3.2 CHB患者生活方式依從性量表研制的臨床意義 除持續有效的藥物治療外，生活方式的改變與CHB患者病程的進展有一定的相關性，良好的生活方式可延緩病程進展。目前已有相關研究證實飲食、運動、飲酒和吸煙與CHB病程的發展相關[8-14]。營養支持(腸外營養支持、腸內營養支持、膳食干預) 在慢性肝病患者(代償期/失代償期肝硬化、慢加急/亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭) 的治療中起重要作用[15]?；颊叩娜粘ｏ嬍沉晳T是影響其營養供應的關鍵，CHB患者需遵循的飲食原則為低鹽低脂優質蛋白，規律進餐保證熱量攝入，選取新鮮的蔬菜水果以補充各類維生素，同時應注意飲食宜忌。編制量表條目時謹遵此項原則，全面簡潔地概括了影響患者營養均衡的各項因素，能準確評估患者在飲食方面的依從行為。對慢性肝病患者常采用NRS 2002工具進行營養風險篩查，當患者在長期存在飲食依從性差時，則較易出現營養風險，而及時評估患者的飲食依從情況能對低依從性患者進行盡早干預。飲食因素屬于生活方式中最為重要的因素，除此之外，適當運動、戒煙禁酒、學會自我情緒管理、做好各項生活隔離措施、定期隨診等行為都直接影響CHB患者的最終治療結局。本量表在研制過程中經專家函詢，選取影響最大的六個因素作為一級評價指標，課題組成員經查閱相關文獻及半結構訪談法制定出各項二級指標，最終形成6個維度總計30個條目的量表。本量表涵蓋全面且針對性強，能準確測量患者生活方式的依從性，及早發現各類并發癥的早期癥狀，及時干預，避免不良后果。

3.3 本研究的局限性及展望 本生活方式依從性量表僅適用于測評湖南省內的CHB患者，而其他的慢性肝病患者應用此量表時還需要進行適當調試，其余省份生活方式與湖南省有差異的區域可調試后參照使用。本量表尚處于初期研制階段，缺少臨床實證研究。因此，本研究的下一步工作將進行臨床研究，評價該量表的信度和效度，并確定其評分界值，使之成為敏感、便捷的評估工具。