更昔洛韋聯合還原型谷胱甘肽對巨細胞病毒性肝炎患者肝功能及Th1/Th2平衡的影響

丁光偉 段淑芬 高春耕 王全智

河南省許昌市中心醫院消化內科 (河南 許昌， 461000)

巨細胞病毒在人群中感染率高，大多呈隱形感染狀態，在一定條件下病毒可以入侵多個系統及器官，尤其會導致肝損傷，引起巨細胞病毒性肝炎。免疫功能正常人群在罹患巨細胞病毒性肝炎后多有自限性，部分無需特殊治療可好轉，但免疫缺陷型或免疫抑制的患者，巨細胞病毒無法被機體完全清除，仍需給予有效治療[1，2]。輔助T淋巴細胞1/輔助T淋巴細胞2(Th1/Th2)細胞因子平衡系統對機體遭受巨細胞病毒感染后病情發展方向起到決定性作用，因此改善Th1/Th2細胞因子平衡對促進患者預后尤為關鍵[3]。現階段主要采取對因、對癥治療，對癥即采取護肝退黃、降酶等，緩解疾病對機體組織、器官的損害；對因治療即采取抗病毒治療[4，5]。還原型谷胱甘肽屬于保肝類藥物，但針對巨細胞病毒性肝炎患者單純使用時，無法徹底清除巨細胞病毒，容易出現病毒再活化，病情反復，因此在此基礎上聯合有效地抗病毒治療十分重要[6]。更昔洛韋屬于廣譜抗病毒藥物，常治療免疫功能缺陷相關疾病，療效顯著[7]。搜索國內外研究發現，關于探究上述藥物聯合治療的臨床價值尚不可知，關于聯合治療對Th1/Th2平衡影響的研究更少。本研究主要觀察更昔洛韋聯合還原型谷胱甘肽治療巨細胞病毒性肝炎患者的獲益，分析聯合用藥對患者肝功能及Th1/Th2平衡的影響，以期指導未來該類疾病的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究設計思路與方法均遵照醫學倫理相關規定，在整理患者病歷資料前，均取得患者和(或)監護人知情同意。采集本院2018年1月至2020年4月期間完成治療的巨細胞病毒性肝炎患者的臨床資料。本研究最終納入98例巨細胞病毒性肝炎患者，根據患者接受的治療方法分組，將其中接受基礎治療聯合還原型谷胱甘肽治療的40例患者納入對照組，將基礎治療聯合還原型谷胱甘肽與更昔洛韋治療的58例患者納入觀察組。對照組中男20例，女20例；年齡5～40歲，平均(14.23±5.86)歲；Child-Pugh分級A級21例，B級11例，C級8例[9]。觀察組患者中男30例，女28例；年齡5～40歲，平均(14.23±5.86)歲；Child-Pugh分級A級31例，B級16例，C級11例。兩組患者上述基線資料對比，均衡性良好(P>0.05)，研究有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者滿足《移植肝臟病學》中相關診斷標準[8]；患者血液經PCR法熒光定量檢測巨細胞病毒DNA檢測陽性確診；患者臨床資料保存完善。排除標準：合并流感病毒、支原體、細菌等其他感染者；合并遺傳性代謝性疾病者；易過敏體質者；合并其他病毒性肝炎，如甲型肝炎、乙型肝炎者等；合并自身免疫性肝病者。

1.3 研究方法 基礎治療包括保肝退黃、降酶、營養支持等。注射用還原型谷胱甘肽(福安藥業集團湖北人民制藥有限公司，國藥準字H20183087，規格：0.6 g)：≤14歲：0.3～0.6 g/次，1次/d；>14歲：1.2 g/次，1次/d。注射用更昔洛韋(悅康藥業集團股份有限公司，國藥準字H20053671，規格：0.25 g)：≤14歲：7.5 mg/kg，2次/d；>14歲：誘導劑量5 mg/kg，每12 h 1次，滴注時間>1 h，治療1～2周，維持劑量5 mg/kg，1次/d，治療2周，直至肝功能正常。

1.4 評價指標 ①肝功能與巨細胞病毒DNA(CMV DNA)，入院次日清晨空腹狀態下抽取3 ml肘靜脈血，檢測肝功能在4℃溫度下高速(3 000 r/min)離心，有效分離上層血清，并置于-40℃保存待檢，采用日立7600全自動生化分析儀(日本)檢測。肝功能指標包括：谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)。CMV DNA檢測采用熒光定量PCR技術進行，記錄并對比患者CMV-DNA轉陰時間。②Th1/Th2型細胞因子水平與免疫功能：采用雙抗夾心法測定干擾素-γ(IFN-γ)、白細胞介素-18(IL-18)、白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒均由深圳晶美生物工程有限公司提供。免疫指標：利用流式細胞術檢測自然殺傷細胞(NK)及T細胞亞群(CD4+/CD8+)。由專業人員嚴格遵照試劑盒說明書操作，且在嚴格質控下完成。③不良反應：評估患者治療期間是否出現骨髓抑制(暫時性的，停藥后可恢復正常，包括血小板、中性粒細胞水平下降)、消化道反應(惡心、嘔吐)、腎功能受損(腎功能相關指標出現異常)、上腹部疼痛。

2 結果

2.1 肝功能與CMV-DNA轉陰時間 治療前，兩組患者肝功能指標(AST、ALT)水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，相較于對照組，觀察組患者肝功能指標(AST、ALT)水平均降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組相比，觀察組患者CMV-DNA轉陰時間較短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肝功能相關指標比較

2.2 Th1/Th2型細胞因子水平與免疫功能 治療前，兩組患者Th1/Th2型細胞因子水平與免疫功能對比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，相較于對照組，觀察組患者IL-18、IL-10、CD4+/CD8+、NK水平升高，IFN-γ、TNF-β水平降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者Th1/Th2型細胞因子水平與免疫功能指標比較

2.3 不良反應 見表3。

表3 兩組患者不良反應比較 [n(%)]

3 討論

研究顯示[10]，巨細胞病毒感染致病的主要機制包括病毒不斷復制造成的直接損傷、免疫病理變化及毒性T淋巴細胞等直接對抗損害細胞的抗原表達。因此針對巨細胞病毒性肝炎患者僅僅給予基礎的保肝治療是遠遠不夠的，其并不能從根本上清除巨細胞病毒，而聯合高效的抗病毒制劑能夠發揮重要的協同作用。

更昔洛韋屬于鳥嘌呤核苷類似物，是廣譜抗病毒藥物，其在患者體內發揮的抑制病毒復制的機制主要表現為：直接作用在被巨細胞病毒感染的肝細胞上，致使被感染的肝細胞發生磷酸化產生三磷酸，而三磷酸產物被DNA多聚酶攝取、吸收，并顯著抑制DNA多聚酶活性，阻滯巨細胞病毒DNA鏈延長，阻礙巨細胞病毒的DNA復制，繼而促進損害的肝功能修復，最終改善巨細胞病毒性肝炎患者的癥狀、體征，且服用更昔洛韋治療時機體不易產生耐藥性[11，12]。本研究采取誘導期與維持期相結合的治療方式，旨在達到最佳的治療效果。結果顯示，治療結束后，相較于對照組，觀察組患者IL-18、IL-10、CD4+/CD8+、NK水平較高，IFN-γ、TNF-α水平較低，表明更昔洛韋與還原型谷胱甘肽聯合治療，在改善Th1/Th2細胞因子平衡網絡系統與免疫作用方面療效顯著。Th1/Th2平衡系統對患者感染巨細胞病毒后的病情具有決定性意義，Th1與Th2均屬于Th極化的產物，在此過程中，局部免疫活性激素、細胞因子濃度等多種因素均可對極化過程造成干擾，而細胞因子之間通過彼此調控受體表達、影響彼此生物學效應等聯系形成復雜的細胞網絡，是巨細胞病毒性感染研究重點[13]。報道顯示，巨細胞病毒感染導致肝細胞產生并分泌多種細胞因子，如IFN-γ、IL-18、IL-10、TNF-α等，TNF-α主要由活化的單核巨噬細胞、NK細胞等釋放，當個體被巨細胞病毒感染后，體內TNF-α系統被激活，對肝細胞的作用具有雙向性，當肝臟炎癥尚輕時，TNF-α可有效保護肝細胞免受損害，但當炎癥長時間存在時，TNF-α達到一定水平時又可反過來促進細胞炎癥，致使肝炎重癥化，若干預不及時，可直接造成肝世界級衰竭[14]。IFN-γ是重要的免疫病理調節因子，具有多種生物學功能，如促細胞吞噬、抗病毒、殺滅病原體等作用，同時IFN-γ還可提高免疫病理損傷的敏感度，激活吞噬細胞發揮生物學作用，刺激肝臟出現遲發性超敏反應，致使肝臟更易被損害[15]。IL-18、IL-10在肝臟合成集落刺激因子與炎癥因子過程中，發揮顯著的抗炎作用，IL-10可顯著刺激抗炎因子的釋放作用，利于減輕肝臟炎癥反應[16]。CD4+/CD8+、NK均可充分反應機體免疫狀態，當個體罹患巨細胞病毒感染性肝炎時，巨細胞病毒分泌大量病毒性物質，CD8+增加明顯，導致免疫功能紊亂，更昔洛韋發揮抗病毒作用，從根本上清除巨細胞病毒，阻礙巨細胞釋放病毒性物質，改善機體免疫狀態[17]。

本研究結果還顯示，治療1個月后，觀察組患者肝功能(AST、ALT)水平均較對照組低，表明更昔洛韋聯合還原型谷胱甘肽，對改善患者肝功能具有重要意義。肝臟是機體重要代謝器官，富含諸多蛋白質，AST、ALT均大量存在于肝細胞內，當肝臟發生炎癥、損害時，上述指標大量進入外周血，造成肝細胞功能受損，代謝功能下降，膽紅素水平升高，患者出現黃疸[18]。巨細胞病毒導致巨細胞病毒肝炎患者免疫功能低下，尤其是細胞免疫功能，其原因是由于巨細胞病毒感染對胸腺發育、NK細胞、淋巴細胞功能均存在不同程度的影響，加重病情進展。目前針對抗巨細胞病毒感染尚無特效藥，本研究采取更昔洛韋，結果顯示，與對照組相比，觀察組患者CMV DNA轉陰時間較短，表明更昔洛韋能清除患者體內CMV病毒。更昔洛韋主要通過兩種方式抑制病毒復制：①競爭性抑制病毒DNA聚合酶；②直接摻入病毒DNA，終止病毒DNA延長，且不易產生耐藥性[19，20]。本研究結果還顯示，治療期間，觀察組患者骨髓抑制不良反應顯著，但該反應在患者停藥后均逐漸好轉，并未對機體造成嚴重威脅。由此可見更昔洛韋在治療巨細胞病毒性肝炎時安全性尚佳。

綜上所述，基礎治療聯合更昔洛韋和還原型谷胱甘肽治療巨細胞病毒性肝炎患者，對恢復患者肝功能、增強免疫功能、改善Th1/Th2細胞因子平衡網絡系統療效顯著，且無較嚴重不良反應，安全性理想。但本次研究采用回顧性分析的方式納入樣本，最終納入的符合條件的樣本不多，研究結果仍有偏倚，研究的可信度還需在未來開展更多相關前瞻性研究加以驗證，以期指導該類疾病的治療。