釓貝葡胺核磁共振增強與CT多期增強掃描對肝硬化伴小肝癌診斷的對比研究*

王德志 胡海洋 郭長華 宋 磊

1.華潤遼健集團本鋼總醫院放射科 (遼寧 本溪， 117000) 2.大連醫科大學

肝硬化不僅可導致肝功能異常，還可能誘發肝癌[1]。據文獻統計，80%～90%的肝細胞癌(HCC)患者都合并有肝硬化[2]。因此肝癌病灶的早期發現與及時治療對改善患者預后意義重大。釓貝葡胺(Gd-BOPTA)MRI增強與CT多期增強掃描(MDCT)作為一項準確評價肝硬化伴小肝癌的影像學檢測技術已廣泛應用于臨床。Gd-BOPTA是一種具有肝細胞特異性的新型對比劑，經膽道排泄，對小肝癌有較高的檢出率[3]。目前，Gd-BOPTA增強MRI與MDCT對于肝硬化伴小肝癌的診斷效能、主要征象有何差異尚不明確。筆者旨在對肝硬化伴≤3 cm的小肝癌(SHCC)在Gd-BOPTA增強MRI與MDCT的影像學表現進行對比分析，探討這兩種檢測方法對小肝癌檢出的優劣，評估LAVA序列診斷SHCC的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月在我院診治的96例肝硬化伴小肝癌患者為研究對象，其中男70例，女26例，年齡27～71歲，平均(47.32±4.88)歲；Child-pugh分級：A級51例，B級35例，C級10例；AFP水平：<7 ng/ml 51例，≥7 ng/ml 45例。

1.2 診斷標準 診斷依據中國抗癌協會病理專業委員會制定的《原發性肝癌規范化病理診療指南》中的標準[4]。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①均為肝硬化伴肝癌患者，均經病理學證實；②肝癌直徑≤3 cm的小肝癌患者；③穿刺或手術前未經有創性治療。排除標準：①無肝硬化背景的小肝癌患者；②MDCT或Gd-BOPTA增強MRI圖像差，無法滿足診斷要求者。

1.4 方法 所有患者于術前接受CT掃描、MRI平掃、LAVA增強序列掃描，兩種檢查5 d<間隔時間<1個月，檢查順序不分先后。CT檢查：采用64排螺旋CT(GE Lightspeed VCT)對患者進行掃描，參數：準直器寬度=0.625 mm，層間距=5 mm，層厚=5 mm，管電壓為120 kV，管電流280～370 mA。增強掃描：經肘靜脈用高壓注射器注射碘佛醇對比劑，以速度為3.5 ml/s做3期動態掃描，動脈期、門靜脈期、平衡期，分別為30 s、65 s、150 s。將初始圖像傳送至ADW4.4工作站。

MRI檢查：行3.0 T超導磁共振成像儀(荷蘭飛利浦公司，In genia)進行檢查，配8通道相控陣線圈。患者仰臥位，掃描時囑患者呼氣末屏氣。MRI掃描序列：T2WI脂肪抑制快速恢復自旋回波，參數：TR 6000 ms，TE 103.9 ms，FOV 42 cm×31.5 cm，層厚8 mm，層間距2 mm；T1WI雙回波擾相梯度回波(同相位)，參數：TR 230 ms，TE 2.4 ms，FOV 42 cm×37.8 cm，層厚8 mm，層間距2 mm；當b=1 000時的DWI序列，參數：TR 7 500 ms，TE 62.1 ms，FOV 42 cm×31.5 cm，層厚8 mm，層間距2 mm；增強動態期掃描采用LAVA序列行全肝掃描，參數：①LAVA(軸位)：TR 3.6 ms，TE 1.5 ms，FOV 40 cm×40 cm，層厚4.4 mm，接收帶寬125 KHz，翻轉角12°；②LAVA(冠狀位)：TR 3.7 ms，TE 1.7 ms，FOV 44 cm×41.8 cm，層厚3.2 mm，接收帶寬83.3 KHz，翻轉角12°；③LAVA(矢狀位)：TR 4 ms，TE 1.9 ms，FOV 44 cm×41.8 cm，層厚3.2 mm，接收帶寬83.3 KHz，翻轉角12°。經肘前靜脈用高壓注射器注射Gd-BOPTA對比劑，一次屏氣動脈期掃描3期、門靜脈期掃描3期、平衡期掃描1期、肝膽掃描1期，圖像采用動脈期早期注入0.2 mmol/kg Gd-BOPTA 21 s后的圖像，動脈期28 s，門靜脈期65 s，平衡期180 s，肝膽期2 h。

1.5 圖像分析 由兩位10年以上肝臟疾病影像學診斷經驗的醫生采用雙盲法進行CT、MRI圖像分析，閱片雙向一致時為最終的結果。主要觀察病灶的數目、大小、強化特點、假包膜等。①對兩位醫生的診斷信心按5分制進行評分[5]：1分：毫無信心；2分：信心很低；3分：信心中等；4分：信心很高；5分：非常確信。②計算病灶體積[V=abc/2(a：橫軸位最大徑線；b：冠狀位最大徑線；c：矢狀位最大徑線)，CT未顯示病灶徑線的記為0]、準確率。

2 結果

2.1 兩種檢測方法病灶檢出情況 見表1。96例患者檢出病灶142個，形狀為圓形或橢圓形。病灶位于S2、S3、S4a、S4b、S5、S6、S7、S8的數目依次為：10、15、15、12、8、26、26、30個。MRI對病灶體積大小測量的準確性、病灶檢出率均要高于CT。

表1 CT、MRI檢出病灶比較

2.2 肝硬化伴小肝癌的CT、MRI影像學表現 CT影像學表現：CT動脈期檢出98個病灶，其中呈低密度10個，等密度2個，高密度86個，檢出率是69.01%；門靜脈期檢出96個病灶，其中呈低密度51個，等密度40個，高密度5個，檢出率是67.60%；平衡期檢出125個病灶，其中呈低密度101個，等密度19個，高密度5個，檢出率是88.73%。在平衡期的檢出率明顯高于動脈期、門靜脈期。CT增強掃描時肝動期病灶呈高密度表現，門靜脈期、平衡期為低密度或等密度表現。

MRI影像學表現：T1WI檢出106個病灶，呈高、低或混雜信號；T2WI檢出116個病灶，呈高或混雜信號；DWI檢出121個病灶，呈高信號。LAVA增強掃描發現動脈早期116個病灶，動脈晚期132個病灶，均以高信號或稍高信號為主；門靜脈期、平衡期、肝膽期分別檢出病灶122、117、127個，均以低信號或稍低信號為主，呈現快進快出的特征。

2.3 CT、MRI檢測對SHCC包膜邊緣強化特點 見表2。CT對SHCC假包膜顯示率為64.78%(92/142)，MRI對SHCC假包膜顯示率為83.10%(118/142)。兩者比較差異有統計學意義(χ2=12.354，P=0.000)。

表2 CT、MRI對SHCC包膜邊緣強化特點比較 (n)

2.4 醫生對兩種檢測方法診斷信心評分情況 見表3。

表3 醫生對兩種檢測方法診斷信心評分比較

3 討論

肝硬化背景下肝癌的發生經歷了再生結節-低級別不典型增生結節-高級別不典型增生結節-部分癌變結節-完全癌變結節的病理改變過程。MRI及CT多期增強掃描是目前臨床上無創性診斷原發性肝癌的最佳檢查方法。

本研究結果發現，針對≤3 cm的肝癌，MRI較CT有更好的診斷效能。原因是：①CT多期增強掃描雖有很高的空間及時間分辨率，但對小肝癌檢出具有一定的局限性，因肝硬化背景下的肝癌病灶密度不均，差異大，沒有典型的強化方式等[6，7]；②Gd-BOPTA對比劑因特殊的生物學及藥代動力學特征，使MRI動脈期對細胞外信號強度產生較大影響，且3%～5%的注射劑量會被正常肝臟攝取，因攝取量小和價格低廉而被臨床廣泛應用[8]；③3.0 T MRI具有更高的空間及時間分辨率，尤其是并行采集技術的應用[9]；④LAVA序列是一種全新的脂肪抑制技術和K空間填充物，可以對各時相數據進行采集，還能將病灶在動脈期、門靜脈期、平衡期、肝膽期的強化特點及假包膜化特點很好地呈現出來。另外，LAVA序列層厚達2 mm，對血供豐富的小病灶邊緣及細節顯示的很好，有利于小肝癌的發現[10]。本研究結果顯示，病灶檢出率MRI明顯高于CT，提示MRI中的LAVA序列對肝硬化伴小肝癌敏感，檢出率高。原因是：①CT強化動脈期為20～25 s，時間窗較窄，很難抓到真正的動脈期；②背景肝細胞受損，對比劑攝取較難，導致在背景肝與病灶在CT增強掃描中密度差減小。本研究還發現，CT對小肝癌在動脈期顯示以高密度影像學表現為主，門靜脈期與平衡期以低密度為主；MRI對小肝癌動脈期以高信號影像學表現為主，門靜脈期、平衡期及肝膽期以低信號為主，呈現快進快出的特征，與荊航等[11]研究結果相符。同時有文獻報道，假包膜(呈雙重結構，內層薄而外層有豐富的血管及新生膽管覆蓋)可作為診斷肝臟非典型增生結節的重要標志，一般在動脈增強晚期或平衡期出現環狀高密度灶[12]，本研究結果提示MRI對肝癌病灶包膜的顯示更具優勢，包膜環狀強化特征在門靜脈期、平衡期更加明顯。

本文局限性在于：①本研究選取對象為小肝癌患者，可以對閱片者有/或潛在有提示作用；②由于CT與MRI檢查有時間差，患者的病情可能會進展而導致腫瘤影像學特征有變化；③取材局限，有可能降低病理結果的評估；④本研究利用固定的延遲時間進行增強掃描，但固定的延遲時間對于同一位患者的CT及MRI檢查中均被使用，提供了兩種強化模式對比的可能。

綜上所述，CT多期增強掃描的強化特點多在注射對比劑較短的時間內呈現，另外隨著對比劑劑量的加大很難形成對比劑團，尤其對小肝癌的檢出率不高，而且CT具有放射性損傷。MRI檢測無放射性，可多方位及多角度顯示病灶情況，掃描時間短而分辨率高，且對腫瘤假包膜顯示良好，尤其結合LAVA序列及Gd-BOPTA增強掃描可以提高小肝癌的檢出率。