針刺治療原發性開角型青光眼的臨床效果

李瑞玲 俞 瑩 李一婧 陸欣玲

1.上海中醫藥大學門診部，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院眼科，上海 201203；3.上海中醫藥大學附屬曙光醫院針灸科，上海 201203

青光眼是中國乃至全世界患病率排名首位的不可逆性致盲眼病。目前，原發性開角型青光眼（POAG）的全球患病率約為3.05%[1]，據WHO 統計，青光眼致盲及由此產生的個人家庭痛苦和巨大社會經濟負擔，其中90%在發展中國家。近年來國內診斷青光眼的比例也逐年增高。既往的調查顯示，在亞洲特別是東亞、中國人中，青光眼發病率遠遠高于歐美國家[2]。越來越多的研究發現青光眼與自身免疫、神經退行性病變相關，而導致青光眼視野缺損的重要原因則集中在視網膜神經節細胞（RGC）的損傷上[3]。目前降低眼壓是臨床有效地延緩、控制青光眼視神經損害進展的方法，本課題組前期實驗已證實針刺作用于慢性高眼壓后兔模型，能穩定眼壓，可以使視網膜病理損害減輕，穩定神經節細胞數量，有效保護慢性高眼壓后兔模型的RGC，在此基礎上遂開展了本研究。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年5 月于上海中醫藥大學附屬曙光醫院（以下簡稱“我院”）眼科、針灸科門診就診的POAG 患者40 例，患者均有不同程度的視力下降或視野缺損，眼壓均控制在正常范圍內。將納入的40 例患者，共計69 眼根據隨機數字表法分為對照組和針刺組。其中針刺組單眼5 例，雙眼15 例；女8 例，男12 例；年齡18～80 歲，平均（50.3±3.2）歲。對照組單眼6 例，雙眼14 例；女7 例，男13 例；年齡18～79 歲，平均（52.6±4.1）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會通過，倫理編號：2018-589-18-01。

1.2 診斷標準

根據2010 版的《實用眼科學》[4]及2005 版的《眼科學》[5]，制訂青光眼性視神經病變診斷標準：①青光眼病史；②單眼或雙眼視力逐漸下降；③眼底改變可見視盤色淡或蒼白，邊界清楚，視盤凹陷擴大和加深；視盤盤沿變窄（顳上、顳下象限多見），杯/盤比值（C/D）>0.6，兩眼C/D 差值>0.2；視盤血管向鼻側移位，在視盤緣呈屈膝狀，視盤表面或周圍有小線狀、片狀出血灶；④視野檢查見典型青光眼性視野缺損或其他類型視野缺損。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①POAG 病史；②年齡18～＜80 歲；③目前眼壓穩定，≤20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④病情穩定，可配合針刺治療；⑤自愿參加，并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①合并精神疾患及嚴重器質性疾??；②哺乳期及懷孕婦女；③正在參加其他臨床試驗；④有器質性眼病，如眼底出血、視網膜脫離等病變；⑤視野＜10°及視力低于0.1。

1.4 治療方法

對照組予以抗青光眼藥物基礎治療：前列腺素制劑滴眼液每晚1 次，如眼壓控制不良，聯合使用美開朗每日2 次；彌可保（中國衛材藥業生產，批號：1908101），每次0.5 mg，每日3 次，口服。針刺組在前列腺素制劑滴眼液和彌可保常規治療基礎上，予以針刺治療；針刺頻率：1 周針刺3 次，連續針刺治療12 次為1 個療程。針刺操作細則：患者取坐位，以酒精對針刺部位進行常規消毒，用一次性無菌針灸針針刺患者雙側合谷（LI4）、睛明（BL1）、球后（Ex-HN07）。睛明穴、球后穴進針0.8 寸，只留針不行任何手法。合谷穴進針0.8 寸，手法為平補平瀉，得氣則止。每次針刺后留針30 min。配穴為痰濕蘊結證加豐隆、陰陵泉；瘀血阻絡證加血海、足三里；肝腎陰虛證加三陰交、太沖。

兩組均以1 個月為1 個療程，治療1 個療程后復查指標觀察療效。

1.5 觀察指標及療效判定

1.5.1 治療前后視力、眼壓、視野的變化 ①視力：釆用對數視力表進行檢查，患者治療前及治療1 個療程后分別檢測1 次。檢測方法：患者端坐，被檢眼與視力表處于同一水平，檢測順序，從上而下，先右后左。請患者指出視標缺口方向，正確說出的最小視標一行，予以記錄。②眼壓：測量患者治療前及治療1 個療程后的眼壓。測量工具：壓平式眼壓計，測量方法：測量2 次，取平均值。③視野：兩組治療前、治療1 個療程后的平均光敏感度（MS）值、平均缺損（MD）值。測量儀器：Octopus101 自動視野計檢查。④生活質量評估：采用青光眼生活質量（GQL-15）量表[6]評估患者治療前后生活質量，評價內容包括：中心視力及近視力（2 項）、周邊視力（6 項）、眩光及暗適應（6 項）和戶外活動能力（1 項）4 個方面，采用5 級計分法，以0 分為完全沒有困難，1 分為輕度困難，2 分為中度困難，3 分為較大困難，4 分為極大困難，總分越高表示患者的生活質量越低。

1.5.2 療效評價標準 評分標準[7]：①視力。0 分為視力增長≤1 行，2 分為增長2 行，4 分為增長≥3 行。②眼壓。0 分為治療后眼壓沒有降低，1 分為眼壓下降2～3 mmHg，2 分為下降4～5 mmHg，4 分為降低幅度>5 mmHg。③視野。根據MS、MD 值計算缺損率，治療前MD%=MD/（MS+MD）×100%，△MD%=MD（治療前）%-MD（治療后）%。1 分為10%＜△MD%≤15%，2 分：15%＜△MD%≤30%。4 分：△MD%＞30%。

根據上述各項得分之和來判斷總體療效：總分＜1 分為無效；總分在2～4 分之間為有效；總分＞5 分為顯效。總有效率=（顯效+有效）例數/總眼數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后眼壓和視力變化比較

治療前，兩組眼壓、視力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組眼壓均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后眼壓組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療前后組內和組間視力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前眼壓和視力情況比較（）

表1 兩組治療前眼壓和視力情況比較（）

2.2 兩組治療前后視野比較

兩組治療前后組內和組間視野比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后視野比較（dB，）

表2 兩組治療前后視野比較（dB，）

注：MS：平均光敏感度；MD：平均缺損

2.3 兩組治療前后GQL-15 評分比較

治療前，兩組GQL-15 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組GQL-15 評分均較治療前降低，且針刺組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后GQL-15 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后GQL-15 評分比較（分，）

注：GQL-15：青光眼生活質量

2.4 兩組臨床療效比較

針刺組總有效率高于針刺組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組療效比較[例（%）]

3 討論

臨床上，很多中醫醫師采用針刺治療青光眼，多取得較好效果。很多研究[8-13]表明針刺不僅能降低青光眼患者的眼壓，而且能減緩或控制視野的進一步損害。本研究結果顯示：治療后，兩組眼壓均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組眼壓組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療前后組內和組間視力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療前后組內和組間視野比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究顯示通過針刺合谷（LI4）、睛明（BL1）、球后（Ex-HN07）作用于青光眼患者，可有效改善POAG 引起的眼壓升高及生活量表中的患者自我癥狀。兩組視力及視野的比較差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與治療療程及樣本量有關，可為以后的研究工作做出借鑒，可通過增大樣本量及延長針刺治療療程來觀測針刺對POAG 的治療效果。

近年來很多研究證實了針刺治療POAG 的機制。一些研究顯示[14-24]針刺可減輕高眼壓引起的視網膜損害，減少RGC 凋亡，起到保護視神經的作用，保持視力、穩定視野。本課題組前期動物實驗已證實針刺作用于慢性高眼壓后兔模型，能穩定眼壓，可以使視網膜病理損害減輕，穩定神經節細胞數量，有效保護慢性高眼壓后兔模型的RGC[25-26]。本研究顯示，治療后，兩組GQL-15 評分均較治療前降低，且針刺組低于對照組（P＜0.05）。針刺組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）?？傊?，針刺特定穴位可有效改善POAG引起的眼壓升高、視野縮窄癥狀，其機制可能與RGC神經生長因子及其受體TrkA 信號通路作用有關，值得臨床應用推廣。