尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯對急性心肌梗死介入治療患者心肌微循環灌注的影響

宋清華 何 乾 胡文標 陸元喜 潘巧林 蘇文堅

1.廣西壯族自治區南寧市第二人民醫院心內二區，廣西南寧 530000；2.廣西壯族自治區南寧市第二人民醫院五象分院內二科，廣西南寧 530000；3.廣西壯族自治區南寧市上林縣人民醫院導管室，廣西上林 530500；4.廣西壯族自治區南寧市上林縣人民醫院心內科，廣西上林 530500

急性心肌梗死多由冠狀動脈阻塞引起，致使心肌供血不足，出現持續缺血缺氧性壞死，若不及時治療，可危及患者生命。介入治療是急性心肌梗死早期治療的重要方式，可快速疏通閉塞血管，加快冠脈內血流恢復，從而增加心肌血液灌注，挽救瀕死心肌細胞[1-2]。但部分患者介入治療后可產生再灌注損傷，導致心肌微循環障礙，發生微血流或無復流現象，影響預后效果。單硝酸異山梨酯是提取于硝酸異山梨酯中的活性代謝產物，可改善患者微循環，保護心肌細胞，但單藥療效有限[3]。尼可地爾屬于心臟保護藥物，可減輕缺血再灌注損傷，調節心肌能量代謝，降低心臟前、后負荷，并可改善心肌血流動力學，促進心肌微循環恢復[4]?；诖?，本研究選取南寧市第二人民醫院收治的86例急性心肌梗死患者作為研究對象，旨在分析尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯在急性心肌梗死介入治療患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月南寧市第二人民醫院收治的86 例急性心肌梗死患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，每組各43 例。對照組中，男25 例，女18 例；年齡49～68 歲，平均（60.39±2.48）歲；合并癥：高血壓19 例，高脂血癥14 例，糖尿病10 例；梗死部位：前壁21 例，下壁10例，側壁7 例，后壁5 例；發病至介入治療時間1～12 h，平均（6.39±1.05）h。觀察組中，男26 例，女17 例；年齡48～69 歲，平均（60.42±2.51）歲；合并癥：高血壓18 例，高脂血癥14 例，糖尿病11 例；梗死部位：前壁20 例，下壁10 例，側壁8 例，后壁5 例；發病至介入治療時間1～12 h，平均（6.41±1.07）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者符合《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》[5]中相關診斷標準；②患者經冠脈造影等影像學手段證實為心肌缺血；③患者為首次心肌梗死；④患者發病時間＜12 h；⑤患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①伴隨心源性休克、惡性腫瘤等疾病者；②對本研究用藥過敏者；③肝腎功能障礙者；④近半年有重大手術史者。

1.3 方法

兩組或者均于介入治療前口服阿司匹林、氯吡格雷，經橈動脈或股動脈穿刺行介入治療，術后常規抗血小板、臥位休息等。對照組患者介入治療后口服單硝酸異山梨酯片（三才石岐制藥股份有限公司；國藥準字H10940183；生產批號：20171205）治療，60 mg/次，1 次/d。觀察組患者在對照組的基礎上加用尼可地爾片（江蘇神龍藥業有限公司；國藥準字H32026221；生產批號：20180101）治療，入院后即頓服15 mg，術后口服5 mg/次，3 次/d。兩組均持續用藥6 個月。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的心功能、心肌微循環灌注、血清學指標和不良反應發生情況。①心功能：兩組患者均于術前和術后30 d，采用佳華JH-970 心臟彩超（江蘇佳華電子設備有限公司）測定左室舒張末內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）和左室收縮末內徑（LVESD）變化。②心肌微循環灌注：兩組患者均于術后7 d，采用靜脈心肌聲學造影結合腺苷負荷檢查測定毛細血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量。③血清學指標：兩組患者于術前和術后24 h 抽取5 mL靜脈血，分離血清后，采用博科BK-400 全自動生化儀（濟南來寶醫療器械有限公司）檢測肌鈣蛋白I（cTnI）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。④不良反應：包括頭痛、失眠、腹瀉。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后心功能的比較

術前兩組患者的心功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后30 d 兩組患者的LVEDD、LVESD低于術前，LVEF 高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后30 d 觀察組患者的LVEDD、LVESD 低于對照組，LVEF 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術前后心功能的比較（±s）

表1 兩組患者手術前后心功能的比較（±s）

與本組術前比較，aP＜0.05

組別 LVEDD（mm）術前 術后30 d LVEF（%）術前 術后30 d LVESD（mm）術前 術后30 d觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值68.49±5.93 68.24±5.88 0.196 0.845 43.16±3.82a 47.65±3.98a 5.337 0.000 40.18±3.85 39.32±3.77 1.047 0.298 54.41±4.62a 50.39±4.53a 4.074 0.000 59.14±5.32 59.09±5.29 0.044 0.965 34.67±3.81a 38.28±3.94a 4.319 0.000

2.2 兩組患者心肌微循環灌注的比較

觀察組患者的毛細血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者心肌微循環灌注的比較（±s）

表2 兩組患者心肌微循環灌注的比較（±s）

組別 毛細血管橫截面積之和（cm2）血流速度（cm/s）心肌血流量（L/min）觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值15.42±1.75 13.95±1.68 3.974 0.000 0.79±0.16 0.72±0.14 2.159 0.034 12.03±1.53 10.21±1.42 5.717 0.000

2.3 兩組患者手術前后血清學指標的比較

術前兩組患者的血清學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h 兩組患者的cTnI、NTproBNP 高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后24 h 觀察組患者的cTnI、NT-proBNP 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后血清學指標的比較（±s）

表3 兩組患者手術前后血清學指標的比較（±s）

與本組術前相比，aP＜0.05

組別 cTnI（μg/L）術前 術后24 h NT-proBNP（ng/L）術前 術后24 h觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值22.36±4.13 21.98±4.16 0.425 0.672 60.14±7.25a 69.43±7.36a 5.897 0.000 514.38±65.52 521.95±67.49 0.528 0.599 769.35±70.16a 903.41±81.53a 8.173 0.000

2.4 兩組患者不良反應總發生率的比較

兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者不良反應總發生率的比較[n（%）]

3 討論

目前，臨床對于急性心肌梗死多主張早期行介入治療，可快速疏通阻塞血管，重建血運，縮小心肌梗死范圍，從而減輕心功能損傷。但介入治療中球囊擴張或植入支架時會損傷冠脈內皮組織，導致血小板被激活，并引起局部炎癥反應，損傷心肌組織，引起微循環灌注障礙[6-7]。單硝酸異山梨酯是內皮依賴性血管擴張藥物，可通過促進一氧化氮生成，激活鳥苷酸環化酶，增加環磷鳥苷酸含量，從而松弛血管平滑肌，擴張血管，改善心肌血供，減輕心肌微循環灌注障礙[8-9]。硝酸異山梨酯還減輕患者心臟負荷，降低心肌氧耗，但單藥作用機制單一，不利于病情快速好轉。cTnI、NTproBNP 可反映心肌損傷狀況，其中cTnI 是心肌損傷的特異指標，心肌梗死發病后4～8 h 血清內水平即可升高，并可于12～14 h 達到峰值；NT-proBNP 屬于心臟功能生物標志物，其水平與心肌損傷程度呈正相關，且具有半衰期長、穩定性好、清除途徑單一等特點，便于臨床檢測[10-12]。本研究結果顯示，術前兩組患者的心功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后30 d 兩組患者的LVEDD、LVESD 低于術前，LVEF 高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后30 d 觀察組患者的LVEDD、LVESD 低于對照組，LVEF 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的毛細血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術前兩組患者的血清學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； 術后24 h 兩組患者的cTnI、NT-proBNP 高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后24 h 觀察組患者的cTnI、NT-proBNP 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯可降低急性心肌梗死患者介入治療后cTnI、NT-proBNP 水平，改善心肌微循環灌注，促進心功能恢復，且不良反應較少。李淑玲等[13]研究顯示，尼可地爾可改善急性心肌梗死介入治療患者的心功能，與本研究結果一致。尼可地爾屬于硝酸酯類化合物，其具有雙重藥理作用，可有效激活細胞內鳥苷酸環化酶，提高細胞內環磷酸鳥苷濃度，減少細胞內鈣含量；能夠舒張血管平滑肌，擴張血管，改善冠脈內血液流速，以快速恢復心肌供血，減輕心肌損傷。尼可地爾亦屬于三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀通道開放劑，通過激活線粒體ATP 敏感性鉀通道，可加快細胞內鉀離子流出，增大靜息膜電位負值，縮短動作電位，并抑制鈣離子內流，避免鈣超載，減少中性粒細胞介導的微循環栓塞[14-16]。尼可地爾應用后可模擬心肌缺血預適應，阻斷心肌重塑，減輕缺血再灌注損傷。兩藥聯合后可協同增效，從不同作用機制下發揮藥物作用，增強血管擴張效果，以快速改善心肌血液循環，糾正心肌缺血缺氧狀態，促進心功能恢復。但本研究因樣本量較少，研究結果尚存在一定局限性，后續仍需擴大樣本量，增加觀察指標，進一步明確兩藥聯合作用機制，進而論證本觀點。

綜上所述，尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯可促進急性心肌梗死介入治療患者心功能恢復，解除心肌微循環灌注障礙，加快cTnI、NT-proBNP 水平恢復，且安全性較高。