sEPCR在膿毒癥患者中的表達及臨床意義

錢 駿 黃中偉 徐建如 陸仁飛 王海燕

1.南通大學附屬醫院急診醫學科，江蘇南通 226021；2.江蘇省南通市第三人民醫院急診科，江蘇南通 226000；3.江蘇省南通市第三人民醫院檢驗科，江蘇南通 226000

膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應，發病率高，隨著患者病情惡化，會導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的發生，病死率升高[1]。當前，膿毒癥已成為重癥監護病房最常見的死亡原因，對其發病機制的深入研究及早期預測有助于提高患者存活率[2]。已知ADAM17腫瘤壞死因子-α 轉換酶（ADAM17）及炎癥介質IL-1β、凝血酶等的作用可促使內皮細胞蛋白質C受體（EPCR）自內皮細胞表面脫落，形成血漿可溶性EPCR即sEPCR[3]。已有研究發現，EPCR在內皮損傷和炎癥病變的發病機制中起著重要作用[4]。盡管目前對膿毒癥的發病機制和診斷方法有了一定的了解，但目前尚不清楚是否可以將sEPCR作為有效生物標志物用于膿毒癥預后評估。本研究探討sEPCR在膿毒癥患者中的表達及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月江蘇省南通市第三人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的膿毒癥患者100例，根據病情程度分為兩組，膿毒癥組65例，膿毒性休克組35例。納入標準：①診斷符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5]中的標準；②年齡＞18歲；③患者及家屬知情同意。排除標準：①有免疫系統疾病、惡性腫瘤等其他嚴重疾??；②入院前3個月有免疫調節藥物治療。同時選取我院同期健康體檢者50名作為對照組，各受試者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

表1 各組受試者一般資料比較

1.2 方法

患者入院后清晨（立即）取5 mL空腹靜脈血，3000 r/min，離心5 min，離心半徑3 cm，將上清液保存在-70°C冰箱中，通過酶聯免疫吸附試驗檢測兩組血漿sEPCR含量，并嚴格按照使用說明進行所有操作。試劑盒購于江萊生物科技有限公司，生產批號：04/2020，貨號：JL10265-48T。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對所得數據進行分析，采用K-S方法檢驗數據正態分布，計量資料符合正態分布采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。預測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組入院時血漿sEPCR水平比較

膿毒性休克組入院時血漿sEPCR水平明顯高于膿毒癥組和對照組，且膿毒癥組高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 各組入院時血漿sEPCR水平比較（ng/mL，）

表2 各組入院時血漿sEPCR水平比較（ng/mL，）

注：與對照組比較，aP ＜0.05；與膿毒癥組比較，bP ＜0.05。sEPCR：可溶性內皮細胞蛋白質C受體

2.2 不同預后患者血漿sEPCR水平比較

100例患者中，28 d內死亡22例，28 d死亡率為22.00%；膿毒癥組、膿毒性休克組死亡患者入院時、治療3 d后血漿sEPCR水平明顯高于存活患者（P ＜0.05）；死亡患者血漿sEPCR水平變化值明顯低于存活患者（P ＜0.05）。見表3。

表3 不同預后患者血漿sEPCR水平比較（ng/mL，）

表3 不同預后患者血漿sEPCR水平比較（ng/mL，）

注：sEPCR：可溶性內皮細胞蛋白質C受體

2.3 血漿sEPCR水平判斷患者預后的價值

入院時、治療后3 d血漿sEPCR水平及變化值預測患者死亡的ROC曲線下面積分別為0.674、0.884和0.848（均P ＜0.05），截斷值分別為115.49、94.08、26.50 ng/mL，靈敏性分別為86.40%、86.40%、81.80%，特異性分別為48.70%、75.60%、87.20%。見圖1和表4。

表4 ROC曲線參數

圖1 ROC曲線分析

3 討論

近年來，膿毒癥的發病率和病死率持續上升，已成為重癥監護病房和急診病房的主要死亡原因之一[5]。因此，尋找可靠的膿毒癥的早期診斷指標進行早期診斷和治療，對于降低患者的病死率很重要。氧化應激反應是膿毒癥發生和發展的重要生理病理變化，血管內皮細胞在該過程中發揮重要作用[6]。血管內皮細胞為構成血管通透性的主要屏障，激活黏附分子表達，參與凝血/纖溶系統的調節，并合成各種可以給體內氧自由基的產生提供場所的細胞因子，血管內皮細胞也是細胞因子作用的靶細胞[7-8]。細胞功能障礙在膿血癥器官功能障礙的發生發展過程中起著重要作用[9]。

膿毒癥患者早期臨床表現主要是激活凝血系統和血液高凝，誘發凝血系統不同程度的紊亂，在嚴重的情況下會導致彌散性血管內凝血[10]。凝血系統的激活使大量炎癥介質由白細胞和內皮細胞釋放出去，進一步惡化，導致嚴重的膿毒癥、膿毒癥休克和多器官功能障礙的發生[11]。

EPCR是蛋白C（PC）/活化蛋白C（APC）的高親和力內皮細胞表面受體，主要在大血管和大多數小動靜脈的內皮細胞表面表達[12]。EPCR最初作為內皮細胞受體存在，后有研究表明其也在血管平滑肌細胞，嗜酸性、中性粒細胞，單核細胞，心肌細胞和海馬神經元等部位表達[13]。EPCR蛋白是一種多功能的Ⅰ型跨膜糖蛋白，三維結構上其序列與CD1/MHC Ⅰ蛋白家族受體具有同源性，但是與CD1/MHCⅠ受體的不同之處在于，EPCR缺少a3結構域，無法與β2微球蛋白結合[14]。EPCR可以分為結合EPCR（mEPCR）和血漿sEPCR兩種形式，其中mEPCR主要在血管內皮細胞表面大量表達[15]。當EPCR受到金屬蛋白酶的作用時，可從內皮細胞表面脫落形成sEPCR[2]。sEPCR是蛋白C系統的主要組成部分，可以參與蛋白C系統的激活過程[16]。先前關于sEPCR的研究主要集中在凝血和纖維蛋白溶解方面，但是近年越來越多的研究表明，sEPCR可作為一種血管內皮損傷程度的特異性分子標志物[17]。

隨著病情的改善，患者血漿sEPCR水平逐漸降低，提示內皮細胞損傷逐漸恢復，生理功能逐漸恢復，炎癥反應強度逐漸降低，身體的氧化應激水平降低[18-19]。本研究也顯示膿毒性休克組入院時血漿sEPCR水平明顯高于膿毒癥組和對照組，且膿毒癥組高于對照組。結果說明膿毒癥在發展過程中存在內皮細胞的損傷，當發生膿毒性休克時的內皮細胞損傷程度更重。在本研究中，通過比較死亡患者和存活患者血漿sEPCR水平也發現死亡患者入院時、治療3 d后血漿sEPCR明顯高于存活患者，并且sEPCR變化值明顯低于存活患者。但是，一些研究表明[20-23]，有的患者體內sEPCR的水平沒有發生改變和降低。可能是由于研究sEPCR的頻率不同或研究人群中EPCR H單倍型的頻率所致。H3單倍型攜帶者的sEPCR水平明顯高于正常者，H3單倍型攜帶者百分比的變化也可能影響最終結果。本研究中繪制患者入院時、治療后3 d血漿sEPCR及變化值ROC曲線反映了血漿sEPCR預測患者死亡方面具有較高的靈敏性和特異性。

本研究通過比較不同嚴重程度的膿毒癥患者血漿中sEPCR水平，來對患者的預后情況進行評價，存在的不足是樣本數量偏少及部分患者由于病情惡化自動出院等因素導致連續檢測的次數偏少，應在研究中進一步加大樣本量深入研究。

綜上所述，血漿sEPCR在膿毒癥患者中表達升高，與患者病情嚴重程度有一定關系，在預測患者預后方面可能有一定臨床意義。