慢性阻塞性肺疾病穩定期患者肺部感染發生的影響因素

賀曉嬌 黎思濃 段 程

四川大學華西醫院感染性疾病中心，四川成都 610041

慢性阻塞性肺疾病（COPD）多發于40歲以上人群，且發病率不斷增長[1]。COPD穩定期治療主要包括運動、飲食指導、肺康復訓練及藥物治療等，可改善患者咳嗽、呼吸困難等癥狀，提高生存質量[2]。但COPD患者氣道長期處于慢性炎癥狀態，肺結構發生改變，氣道抵御外部感染能力降低，易受病原菌感染，增加肺部感染概率[3-4]。一旦發生肺部感染，COPD患者病情加重，肺功能受損重，延長患者住院時間，增加醫療成本[5]。趙美芳等[6]研究報道，COPD患者發生肺部感染風險較高。雖然目前關于COPD患者肺部感染發生的影響因素有一定研究，但具體結論尚未達成統一共識。本研究旨在觀察COPD穩定期患者肺部感染發生情況，并分析患者發生肺部感染可能的影響因素，為后續肺部感染防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）收治的120例COPD穩定期患者為研究對象，本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準，且患者、家屬簽署知情同意書。樣本量計算方式：參考《醫學統計學》[7]，率的估算與假設試驗公式如下：n=Z2α/2π(1-π)/δ2，取Ⅰ類風險概率α=0.05，Ⅱ類風險概率β=0.10，Z2α/2=2.3529，慢阻肺穩定期患者感染概率π 取0.15（此時獲得樣本量最大，可以確保研究的準確性），允許誤差（δ）0.05，得n=120。120例患者中男68例，女52例；年齡45～72歲，平均（58.85±4.13）歲；COPD肺功能分級[8]：Ⅰ～Ⅱ級75例、Ⅲ～Ⅳ級45例；合并基礎疾病：高血壓32例、糖尿病26例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）（二）》[9]中COPD穩定期診斷標準，且經胸部CT、實驗室等檢查確診；②依從性好，可配合完成實驗室相關檢查；③均在我院接受COPD常規支持治療。

1.2.2 排除標準 ①合并冠心病、肝衰竭或腎衰竭等重要臟器疾病；②有手術史或外傷史；③合并肺癌、肝癌等惡性腫瘤；④COPD發病前合并肺部感染；⑤合并其他慢性肺部疾病發作導致感染，如肺結核；⑥合并精神疾病，無法正常溝通交流，配合本問卷調查。

1.3 方法

1.3.1 COPD穩定期患者肺部感染評估方法 參照《肺真菌病診斷和治療專家共識》[10]中標準評估肺部感染，符合下述3項內容即可診斷：①患者出現發熱癥狀，體溫＞38℃；②氣管內吸出膿性分泌物，經檢查白細胞計數≥10×109/L；③胸部X線片檢查顯示滲出性病灶；④肺部聽診，雙肺或一側肺可聞及干濕性啰音，伴呼吸音減弱；⑤痰培養檢出病原菌，有致病菌生長。

1.3.2 臨床資料采集分析方法 在調查員協助下，患者完成問卷填寫，本自制調查問卷克倫巴赫系數為0.891。共發放120份問卷，回收有效問卷120份，有效回收率為100%；調查內容主要包括：①患者一般資料：主要包括性別（男/女）、年齡、肺功能分級（Ⅰ～Ⅱ級/Ⅲ～Ⅳ級）；②患者基本信息：合并高血壓[符合《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[11]中標準]、糖尿病（符合《2012年糖尿病診療指南—美國糖尿病協會》[12]中標準）、吸煙（是/否）、抗生素使用時間（≥14 d/＜14 d）、糖皮質激素使用時間＞7 d（是/否）、機械通氣（有/無）、住院時間；③實驗室相關檢查：采集患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，以3000 r/min轉速離心10 min（離心機型號：TG18-WS型，廠家：常州普天儀器制造有限公司），離心半徑：10 cm；使用BS-280型全自動血液生化分析儀（深圳市庫貝爾生物科技）檢測血清白蛋白水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數四分位數[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；影響因素采用logistics回歸分析檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 120例COPD穩定期患者肺部感染發生狀況

120例COPD穩定期患者經評估結果顯示，有23例患者發生肺部感染，發生率為19.17%。

2.2 患者一般資料比較

發生與未發生COPD穩定期患者性別、年齡、肺功能分級、合并高血壓、機械通氣及住院時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；合并糖尿病、吸煙、抗生素使用時間、糖皮質激素使用時間＞7 d及血清白蛋白比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 患者一般資料比較

2.3 COPD穩定期患者肺部感染發生影響因素的回歸分析

2.3.1 單項回歸 將“2.2”中比較差異有統計學意義（P <0.05）的變量作為自變量（自變量說明見表2），將肺部感染發生狀況作為因變量（1=發生，0=未發生），結果顯示，合并糖尿病、吸煙、抗生素使用時間≥14 d、糖皮質激素使用時間＞7d、血清白蛋白低表達均可能是COPD穩定期患者肺部感染發生的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 COPD穩定期患者肺部感染發生影響因素單項logistic回歸分析結果

2.3.2 多元回歸模型分析 將“2.2”中資料全部納入作為協變量，將肺部感染發生狀況作為因變量（1=發生，0=未發生），建立多元logistic回歸模型，結果顯示，合并糖尿病、吸煙、抗生素使用時間≥14 d、血清白蛋白低表達不受其他資料影響，仍是COPD穩定期患者肺部感染發生的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表4。

表4 COPD穩定期患者肺部感染發生的影響因素的多元回歸分析結果

3 討論

COPD患者氣道處于慢性炎癥狀態，氣道阻塞情況嚴重，纖維清除病原體能力下降，容易導致肺部感染[13]。這也與2011年張愛兵[14]的研究結論一致。因COPD患者本身存在持續氣流受限，一旦并發感染，容易出現通氣及換氣功能障礙，導致低氧血癥及呼吸衰竭[15-16]。

2014年，張英民等[17]研究顯示，老年COPD患者肺部感染發生率為37.5%（30/80）。本研究中，120例COPD穩定期患者，有23例發生肺部感染，發生率為19.17%，低于上述研究結果，這可能與研究納入群體、病情等因素有關，提示COPD患者肺部感染發生風險高。本研究經回歸分析結果顯示，合并糖尿病、吸煙、抗生素使用時間≥14 d、血清白蛋白低表達均是COPD穩定期患者肺部感染發生的影響因素，逐個分析各個原因可能為：

合并糖尿病：糖尿病患者持續處于高血糖狀態，體內免疫細胞數量減少，免疫功能紊亂，機體整體免疫功能下降，促進炎癥細胞釋放，使得患者呼吸道容易定植細菌，繼而增加肺部感染風險[18-19]。此外，持續高血糖狀態給細菌增殖及生長創造條件，增加肺部感染風險[20-21]。對此，建議臨床應密切監測COPD穩定期患者的血糖水平，采取積極有效的降糖措施，以降低因肺部感染風險。吸煙：吸煙患者長期吸入刺激性氣體，可破壞肺部感覺神經末梢，使呼吸道分泌物排出受阻，腺體分泌黏液增加，支氣管黏膜凈化功能受到破壞；此外，吸煙可激活炎癥細胞活性，引發呼吸道炎癥反應，增加肺部感染發生率[22-23]。故醫護人員應告知患者吸煙危害，使其糾正吸煙不良習慣。

抗生素使用時間≥14 d：COPD治療以消除呼吸道炎癥反應為主，故在治療期間常需按要求給予患者抗生素治療[24]。長時間使用抗生素患者體內菌群失調嚴重，正常菌群生長受到抑制，部分病原菌出現耐藥性，進而增加肺部感染風險[25-26]。對此建議臨床應為COPD穩定期患者合理使用抗生素治療，以降低肺部感染風險。血清白蛋白低表達：血清白蛋白是體內重要營養物質，也是臨床評估患者營養狀況常用指標[27]。血清白蛋白水平異常下降，提示患者出現嚴重營養不良情況，進一步降低患者免疫功能，肺免疫防御能力下降，容易出現真菌感染，增加肺部感染風險[27-30]。對此，臨床應加強對COPD穩定期患者的營養管理，降低感染概率。此外，本研究發現糖皮質激素使用時間長導致的肺部感染風險可能受患者性別、病程等因素的影響，并不能作為獨立的因素，但因本研究尚未全面納入相關的因素，可能結果存在偏差，還需要進一步研究分析加以證實。

綜上所述，COPD穩定期患者有較高的肺部感染風險，可能與患者合并糖尿病、吸煙、抗生素使用時間長、血清白蛋白低表達等因素有關，臨床應針對上述因素制訂相應干預措施，以降低肺部感染風險。