不同類型新型冠狀病毒肺炎的肺臟超聲的動態表現

蘭長利

寧夏醫科大學總醫院超聲科，寧夏銀川 750004

近年來肺臟超聲檢查已成為熱門，受到越來越多的急、危重癥科室的重視且發展迅速，其臨床應用也日益廣泛[1-3]。當肺臟病變引起肺臟正常氣-液比例發生改變且累及到肺臟表面及胸膜時，超聲波能夠在局部傳播，形成特有的超聲圖像或偽像，以利于肺臟超聲檢查及診斷[4]。有研究顯示[5]，肺臟超聲對重癥患者肺間質-肺泡綜合征、肺實變、胸腔積液等診斷的敏感度和特異性均達90%～100%。且超聲發現肺水腫的征象要早于X線片，診斷準確率遠高于體檢及床旁X線[6-7]。

自2019年12月以來，流行于世界的新型冠狀病毒（SARS-Cov-2）截至2020年3月18日8:10已致全球193 331人感染[8]，且數字依然在上升，重癥率超過10%[9]。SARS-Cov-2的直徑為60～140 nm[10]（而細菌則以μm為計量單位），因此病毒顆粒可被吸入至終末細支氣管及末端肺泡腔，導致新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者的病變多分布于胸膜下終末端肺泡。尸檢病理顯示，病變肺泡呈彌漫性損傷，伴細胞纖維黏液性滲出，繼而最終引起肺實變[11]。其病理特點提示本病更有利于肺臟超聲顯示及評估。本研究通過對不同癥狀患者不同病程肺臟超聲檢查以便更好地總結概括COVID-19患者的肺臟超聲特點及征象。

1 臨床資料

1.1 病例1

1.1.1 一般資料 患者女，69歲，因“無明顯誘因咳嗽、咳白色黏痰5 d伴發熱3 d”于2020年2月5日就診于銀川市第三人民醫院。2月10日咽拭子病毒核酸檢查回報SARS-Cov-2感染陽性，隨即收住COVID-19定點醫院隔離病房。查體：患者神志清，精神可，口唇發紺，雙肺呼吸音粗，聞及干、濕啰音，心律齊，心音有力，雙下肢不腫。體溫38.6℃，脈搏127次/min，呼吸30次/min，血壓124/84 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），血氧飽和度（SpO2）為81%。入院診斷：①COVID-19（危重型）；②高血壓病（2級，很高危）；③冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。虎苈晕秆?。

1.1.2 病情進展情況 臨床表現及體征：2月22日患者出現煩躁不安，心悸、氣短，自覺口干，痰不易咳出，SpO2最低為75%（高流量吸氧），查體欠合作，問之不語，口唇發紺，兩肺布滿干、濕性啰音。儀器及超聲檢查：采用華聲-Clover60彩超儀進行檢查，高頻探頭，頻率4～10 MHz，相控陣探頭，頻率2～5 MHz，凸陣探頭，頻率3～5 MHz?；颊呷⊙雠P位及左側臥位，危重癥者僅采取仰臥位。以經胸骨角垂直于中軸的直線和雙側腋前、后線將胸部分為12區[12]，分別為前胸上、下（1、2）區，側胸上、下（3、4）區，后背上、下（5、6）區。逐區沿肋間隙橫、縱切面觀察胸膜、B線分布、碎片征、肺組織肝樣實變征及胸腔積液等。進入隔離區嚴格依照三級防護原則做好個人防護和儀器的消毒措施，最終項目結束后檢查者隔離14 d。2月22日肺臟超聲：右肺（R）1～2區見稀疏B3線，R3區胸膜增厚、不光整（圖1A），并多肋間見瀑布征（圖1B），R4區見大小約11.1 cm×4.8 cm低回聲實變區（圖1C），左肺（L）1區見A線，L2～3區見密集B3線，L4區胸膜增厚，并見大小約10.0 cm×3.7 cm低回聲實變區。肺臟超聲：雙肺肺泡-間質綜合征（重度）并雙下肺片狀實變區。2月27日肺臟超聲（仰臥位）：超聲表現見新加重征象，如R2區由稀疏B3線轉為密集B3線（圖1D），R3區胸膜下見楔形小碎片征（圖1E），L1區出現密集B3線，雙側胸腔少量積液（圖1F）。3月4日肺臟超聲（仰臥位）：R4區實變范圍大小約3.6 cm×2.8 cm，L4區實變區范圍大小約2.2 cm×1.7 cm（雙側均較圖1C明顯變?。車姸喟l肺泡、支氣管充氣征（圖1G），余區較前變化不大。胸部X線片：2月12日雙肺輕度滲出性改變（圖1H），2月22日雙肺滿布滲出影明顯加重、透亮度減低（圖1I）。

1.1.3 出院情況 臨床表現：患者神清、精神可，仍間斷咳白色稀薄痰，頻率及量較前減少。3月9日肺臟超聲（仰臥位）：R1～2區見B3線夾雜B7線，L1～2區A線出現（基本正常肺臟超聲表現），見孤立B線（圖1J），R3～4、L3～4區胸膜增厚，B3線稀疏變淡（圖1K），對應CT表現為片狀磨玻璃影（圖L）箭頭所指區域，雙下肺實變區完全吸收。3月10日胸部CT示雙肺下葉大片磨玻璃樣改變（圖1L）。

圖1 危重癥患者米某疾病不同病程階段胸部超聲及胸部X線片、CT表現

1.2 病例2

1.2.1 一般資料 患者男，75歲，因“無明顯誘因咳嗽、咳痰、乏力不適5 d加重伴發熱1 d”于2020年2月12日就診于寧夏回族自治區吳忠市紅寺堡人民醫院，行咽拭子病毒核酸檢查結果示SARS-Cov-2感染陽性，遂于2月14日由負壓救護車轉至寧夏第四人民醫院隔離病房。查體：雙肺叩診清音，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音，體溫37℃，脈搏94次/min，呼吸40次/min，血壓120/80 mmHg，SpO2為85%（面罩吸氧，4 L/min）。入院診斷：①COVID-19（重型）；②高血壓?。?級，高危）。

1.2.2 病情進展情況 臨床表現：2月20日患者神志淡漠，精神差，懶言少語，交流困難，體溫37.9℃，SpO2為88%（鼻導管吸氧，4 L/min）。查體：口唇發紺，兩肺聞及干、濕性啰音。2月20日肺臟超聲（仰臥位）：R1～2區見B3線，R3～4區胸膜增厚、回聲中斷，并見密集B3線（圖2A），胸膜下見實變區（圖2B）；L1～2區見稀疏B3線，L3～4區胸膜增厚，多肋間見瀑布征（圖2C），CT表現見圖2G。超聲提示雙肺肺泡-間質綜合征（重度）并多灶性肺實變。2月20胸部CT：雙肺彌漫性滲出性改變并不規則片狀實變區（圖2G）。

1.2.3 出院情況 臨床表現：患者神清、精神好轉，陣發性干咳，胸悶、氣短癥狀減輕，SpO2為94%。2月27日肺臟超聲（仰臥位）：R1～2區較前B3線稀疏，R3～4區由密集B3線變為B3并B7線（雙箭頭所示）（圖2D），胸膜增厚，并胸膜下碎片征（實變區較上次變小含氣量增多）（圖2E），對應CT圖像見（圖2H）箭頭所指；L1～2區B線消失轉為A線，L3～4區胸膜增厚，見密集B3線，范圍較前變小，胸膜下見結節樣實變區，雙側胸腔可見微少量積液（圖2F）。胸部CT：比較2月25日CT（圖2H）和2月28日CT（圖2I）表現，雙肺滲出影逐漸吸收、好轉，雙側胸腔微量積液。

圖2 患者蘇某不同病程階段肺臟超聲及胸部CT表現

1.3 病例3

1.3.1 一般資料 患者男，23歲，因“咳嗽、咳痰7 d發熱3 d”，于2020年2月19日從伊朗轉機莫斯科到上海再轉至蘭州，2月24日抵達中衛后隔離，2月25日就診寧夏回族自治區中衛市人民醫院胸部CT（圖3A）及咽拭子核酸檢查提示SARS-Cov-2陽性，2月26日由負壓救護車接入定點醫院隔離病房。查體：雙肺叩診清音，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，體溫37.2℃，脈搏86次/min，呼吸21次/min，血壓127/86 mmHg，SpO2為97%。入院診斷：COVID-19（普通型）。

1.3.2 病情進展及轉歸 2月27日肺臟超聲：R4區單肋間局部見B3線（圖3B），胸膜光滑，余區域均呈A線表現。超聲提示右下肺局部肺泡-間質綜合征改變（輕度）。2月28日超聲：R4區B線較前略變淡（圖3C），對應CT表現見（圖3D）箭頭所指。胸部CT：2月25日（寧夏回族自治區中衛市人民醫CT片）見右下肺小片狀較高密度滲出影（圖3A），2月27日見滲出的磨玻璃影范圍較2月25日略大，但密度變淡、邊界模糊呈磨玻璃樣改變（圖3D）。2月28日見磨玻璃影較27日明顯吸收變小、變淡（圖3E）。

1.3.3 出院情況 臨床表現：神清、精神佳，SpO2為98%。3月4日超聲：R4區B線消失A線出現（圖3F）。3月5日胸部CT：正常。

圖3 患者丁某不同病程階段的肺臟超聲及胸部CT表現

2 討論

COVID-19超聲特征與其他病毒性肺炎、細菌性肺炎雖然有類似之處，但分布更具特點，以雙肺中下葉、多病灶、近包膜下多見，常累及胸膜使胸膜線（探頭縱切時相鄰肋骨之間向下0.5 cm處可見一高回聲線，稱為胸膜線[13-15]，主要由壁層胸膜和臟層胸膜貼合構成）增厚、不光滑，回聲中斷，胸腔積液少見且積液量微少。肺臟超聲表現有以下特點：首先胸膜線增粗、增厚（厚度＞0.5 mm，正常胸膜線光滑厚度＜0.5 mm[16]）、不光整且回聲常有中斷。其次最常見征象為B線，B線是當超聲波遇到累及胸膜的肺泡、間質的炎性滲出在胸膜表面出現液-氣、組織-氣聲學界面激勵后產生的振鈴偽像效應，呈鐳射狀不衰減直達屏幕底部的強回聲線。B線可分為B7和B3線，B7線（相鄰兩條B線的間距約7 mm，其距離與肺小葉解剖間隔距離相當）代表增多的液體滲出至小葉間；B3線（相鄰兩條B線間距約3 mm，肺泡直徑2～3 mm）是肺泡水平的液體聚集[17]。本研究發現肺臟超聲主要以B3線表現為主，B3線正好反映肺泡型肺水改變，這也符合COVID-19的尸體解剖特點—以肺泡呈彌漫性損傷伴細胞纖維黏液性滲出[13]。此時在CT上主要表現為磨玻璃樣改變。當肺水增多肺內液/氣比例增大，B線的數量和回聲也隨之增加[18]，超聲顯示B線密集融合難以區分計數遍布視野形如瀑布，稱為瀑布征，在CT上表現磨玻璃樣密度進一步增加。當近胸膜下局部肺泡滲出明顯增多含氣量減少導致大范圍肺泡塌陷其周圍夾雜有部分充氣的肺泡、支氣管充氣影稱為“碎片征”，當碎片征累及肺段或肺葉時超聲顯示邊界尚光整呈肝回聲樣改變，伴或不伴支氣管充氣征，稱為“肺組織肝樣征”，是肺實變的特征表現，在CT上表現為肺臟周邊或近胸膜處的磨玻璃影、斑片狀高回聲密度影、片狀或肺段實變影以及白肺。

本文通過縱向描述分析3例不同癥狀（1例危重癥、1例重癥、1例普通型）COVID-19患者肺臟超聲征象發現，隨病情進展、轉歸不同而肺臟超聲表現不同，但肺臟超聲表現與同期胸部X線或CT表現一致，且還發現COVID-19普通型患者僅表現以B3線為主，未見局部胸膜改變。B7線在危、重癥患者病程吸收后期可合并B3線出現（如病例1、2），可能因危重癥者病程長，炎性滲出累及到間質后改變所致，另外，密集B3線會掩蓋B7線顯示。瀑布征、碎片征見于危、重癥（病例1、2）患者，肺組織肝樣變者見于危重癥（病例1）患者。另外，危、重癥患者病程后期胸腔可見微少量積液。

綜上所述，胸部超聲可依據B3線、B7線、瀑布征、碎片征、肺組織肝樣變、胸腔積液以及胸膜回聲改變等征象及現象來準確判肺水腫的輕重程度、肺實變的范圍、胸腔積液的量以及累及胸膜的程度，能夠對確診的COVID-19患者肺水腫的病情進展情況及時監測和評估[13]，尤其對本病具有高度傳染性且危重癥的患者不便外出CT檢查，胸部超聲是不可或缺的檢查手段。況且本病起病急，病情變化迅速，治療時效性要求高，早期及時采取措施可能是救治成功的關鍵，但在隔離病房內嚴格的三級防護下臨床醫生無法完成聽診及有效查體，不便醫師及時掌握患者病情進展情況。有研究認為肺臟超聲可以替代床旁X線成為重癥患者肺部檢查的首選方法[19]。且床旁肺臟超聲具有方便、快捷、安全、無輻射、可重復性強、動態、便攜等特點，能為臨床迅速提供可靠準確的信息及診斷，有助于臨床醫師及時采取措施、快速制訂合理的治療方案，提高患者搶救成功率、降低死亡率。