以項目管理為導向的多學科實踐活動在住院患者預防跌倒/ 墜床中的應用

張朋佳 趙思佳 姜金霞▲ 趙 剛 陸云霞 陶銀霞

1.同濟大學附屬第十人民醫院急診科，上海 200072；2.上海市閔行區中醫醫院急診科，上海 201100

據統計，住院患者跌倒是最常見的不良事件[1]，不僅影響患者預后和生活質量，同時還成為醫療糾紛的隱患[2]。有研究顯示25%住院患者跌倒是可以預防的[3]，跌倒/墜床已成為醫院管理者共同面臨的焦點問題[4]。項目管理是現代管理的發展前沿[5]，某二甲醫院將此理念應用于跌倒/墜床預防措施的落實中，各部門（醫、技、護、后勤）按照項目管理的要求進行計劃、組織、指揮、協調、控制和總體評價[6]，取得了較好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

某二級甲等醫院，全院共850張床位，選取2018年1月—2019年12月所有住院患者為研究對象。對照組：2018年1月—12月所有住院患者（37 279例），其中男18 602例，女18 677例，年齡（50.86±17.79）歲，采用常規跌倒預防管理；試驗組：2019年1月—12月所有住院患者（39 411例），其中男19 683例，女19 728例，年齡（51.10±15.99）歲，實施項目管理。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 項目啟動

組建“不倒翁”項目管理團隊，以護理分管院長為項目總指揮，護理部主任為項目經理，護理教研室主任、醫院安全管理委員會副主任、護理部副主任、綜合保障部副主任、宣傳科副科長、護理部秘書為主要組員。在項目總指揮的領導下，成立管理小組、實施小組及聯絡小組。管理小組由項目總指揮負責，督促實施小組工作進度，解決實施過程中出現的問題，確保質量持續改進；實施小組由項目經理負責，對每個項目內容的實施進行策劃落實；聯絡小組由護理部秘書負責，各科室選派1名聯絡員（護士長）負責上傳下達。

1.2.2 項目計劃

按照項目推進5W1H（Why、What、Where、When、Who、How）分析法使用甘特圖列出計劃的執行時間、負責人員及目標，包括設計跌倒/墜床質量評分細則、基線調查、結果分析及擬定項目內容；2019年1月—12月實施項目實踐活動；最后統計數據及比較分析。

1.2.3 項目實施

1.2.3.1 基線調查 查閱相關的文獻，結合2015—2017年跌倒案例的根本原因分析，自行設計跌倒/墜床護理質量評分細則，分別對護士和患方/環境兩個方面評價，由項目經理負責組織培訓，統一檢查方法和評分標準。2018年1月—12月，通過現場抽樣檢查法、實地調查法、現場訪談法收集資料，護理部抽查Morse跌倒風險評估量表[7]評分≥25分的患者390例，其中使用警示標示者168例，跌倒相關環境安全設施78例，匯總分析檢查結果，存在以下問題：護士宣教措施落實率為66.2%，警示標識使用合格率為70.8%，患者自我防范措施落實率為74.6%，護士風險評估合格率為76.9%，環境設施安全達標率為80.8%，陪客知曉率為95.1%，藥物知曉率為95.7%，疾病知曉率為96.1%，應急處置合格率為96.5%。

1.2.3.2 確立真因 召開項目管理團隊會議，從柏拉圖的累積曲線中找出影響問題的關鍵原因。①管理因素：預防跌倒的氛圍不濃厚，全員參與意識不強；專題培訓不足；高危患者告知不完善，醫患雙方責任劃分不清晰；預防跌倒的激勵措施不明顯；未做專項督查。②人員因素：宣教缺乏針對性，形式單一。③環境因素：病區通道不能保持通暢。④患者因素：高齡患者居多；陪護人員依從性差。

1.2.3.3 方案實施 中文文獻以“跌倒/墜床”“醫院/住院”為檢索詞，英文文獻以“fall/falls/falling”“hospital/hospitalized/hospitalization/inpatients”為檢索詞，遵照循證資源“6S”模型從上向下的原則[8]，計算機檢索以下數據庫：英國衛生與臨床優化研究所（national institute for health and clinical excellence，NICE）、加拿大安大略注冊護士協會（registered nurses association of ontario，RNAO）、PubMed、醫脈通指南、中國生物醫學文獻數據庫、萬方、知網，檢索時間為數據庫建庫至2018年12月31日。研究者篩選符合納入標準的文獻：與住院患者跌倒預防有關的指南、證據總結、系統評價，以最佳證據作為十大改進項目內容的循證依據。由護理部牽頭在全院推廣實施，項目管理團隊制訂具體實施方案[9-12]，包括開展時間、短期與長期目標、具體措施、監督、反饋與評價等，同時制訂考核辦法保證項目的順利開展。2019年1月—12月項目開展情況見表1。

表1 項目管理實踐活動內容與措施

1.2.4 項目質量監控

管理小組負責質量監控，每個月不定期組織4名組員進行專項督查，根據跌倒/墜床質量評分細則考核并數據匯總分析，召開項目管理小組會議討論后續階段的改進措施。同時每個月召開項目聯絡組會議進行專題匯報，及時改進存在問題，促進質量持續改進。

1.2.5 項目收尾

運用項目管理開展前的方法，項目經理對全院涉及科室再次收集資料，組織主要項目負責人對考查結果分類、匯總、歸檔，將項目管理實施前（2018年1月1日—2018年12月31日）與實施后（2019年1月1日—2019年12月31日）的數據進行統計學分析。

1.3 評價標準

根據跌倒/墜床質量檢查結果和“二八定律”，以弱項指標作為本研究的過程觀察指標：跌倒警示標識使用合格率（警示標識合格例數/統計周期抽查患者總數），護士風險評估合格率（風險評估準確例數/統計周期內抽查總例數），環境設施安全達標率（設施安全達標例數/統計周期內抽查設施總數），護士宣教措施落實率（宣教措施落實患者例數/統計周期內抽查患者總數），患者自我防范措施落實率（患者自我防范措施落實例數/統計周期內抽查患者總數）。跌倒結果指標的計算公式[14]：跌倒發生率=跌倒發生例次數/總住院人日數×1000‰（即每千住院患者日的跌倒發生次數），跌倒致2級及以上傷害發生率=跌倒2級及以上傷害例次數/統計周期內跌倒發生例次數×100%[15]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析。計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組跌倒/墜床臨床過程指標比較

觀察組護士宣教措施落實率、跌倒警示標識使用合格率、患者自我防范措施落實率、護士風險評估合格率、環境設施安全達標率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組跌倒/墜床臨床過程指標比較（%）

2.2 兩組跌倒發生情況比較

觀察組住院患者跌倒發生率、跌倒所致2級及以上傷害發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組跌倒發生情況比較（例）

3 討論

3.1 協同共治，有效推進防跌倒管理

在跌倒的預防管理中，重點應是減少跌倒的次數和降低跌倒所致的傷害。盡管本研究中試驗組與對照組的跌倒所致傷害率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），但跌倒發生率從0.094‰降至0.030‰（P ＜0.05），提示十大項目管理實踐活動能有效降低住院患者跌倒/墜床發生率，對降低跌倒所致的傷害有一定積極的影響。Allan等[16]認為跌倒的發生與患者的疾病、生理、心理、所用的藥物和周圍環境等密切相關。醫院職能部門多，行政管理和臨床業務繁重[17]，項目管理理念有利于增加臨床各部門和單元的溝通與交流[18-19]。協同治理本質上是通過具有同一目標的多元主體間的相互關系的協調，實現共同行動、聯合結構和資源共享[20]，本研究在項目管理的結構下，基于協同治理的“績效同構”“風險共擔”的雙效保障[21]，改變以往僅由護理部單個部門推進防跌倒工作的局限性，目標統一，分工清晰，資源共享，護理、醫療、康復、后勤等多學科各盡其責，最大限度在預防跌倒管理中發揮作用，有效解決管理難點，提高工作效率，加強預防跌倒的過程指標管理。

3.2 規范流程，提升防跌倒管理質量

項目小組各司其職，相互協助，各臨床護理單元積極參與。分管院長、相關部門領導、護理部、科護士長及護士長積極參與跌倒預防的管理工作。領導明確相關人員的分工與職責，共同討論制訂并建立預防跌倒流程及制度。首先制訂跌倒/墜床護理質量評分細則，管理小組采用“二隨機一公示”的原則（每個月督查的時間和順序隨機，督查結果在食堂公示），及時問題匯總、原因分析、專項反饋，改進追蹤，最終達到強化管理，提高項目執行力的目的；其次開展階段性“130 d”無跌倒的評比活動和跌倒宣教微視頻的拍攝。物質與形象激勵有機結合，樹立標桿，調動護士參與預防跌倒活動的積極性，運用激勵手段使行為規范化和固定化，營造了全院參與預防跌倒的良好氛圍；緊接著改進評估工具，PDA（personal digital assistant）[22]床邊評估使評估結果變得更準確貼切[23]，正確評估是減少跌倒發生的前提[24-26]；最后進行跌倒專題培訓，規范患者防跌倒管理流程，做到“評估-干預-再評估-再干預-評價”動態、持續改進式的跌倒管理。本研究納入護士各項臨床過程指標得到明顯改善，提升了預防跌倒管理質量，保障了患者安全。

3.3 護患互動，加強患者自我管理水平

跌倒高風險患者列入醫務人員交接班時的重點對象，并在住院患者一覽表標注以提醒其他科室人員，確保了信息的有效溝通。其次完善跌倒/墜床風險告知書的制度，簽訂患者知情同意書能夠在一定程度上引起患者及家屬對跌倒預防的重視[27-29]，有利于增強他們對跌倒高危因素的了解和配合義務的依從性，改善并規范他們預防跌倒的行為。醫護患共同參與簽署告知書，共同防范風險，保證患方跌倒預防措施的有效落實。宣教專員運用Teach-back的健康教育方法，結合四部起床法和宣傳手冊，圖文并茂，確保了護患雙方溝通和知識轉換的有效性。“無跌倒天數”倒計時牌，增強儀式感，引起護患雙方的共同關注。每周一由病區主任和護士長邀請1例患者，醫護患共同更換無跌倒倒計時牌，鼓勵患者和家屬共同參與到預防跌倒的管理中,提高醫護患三方的風險意識。

通過“不倒翁”項目管理團隊實施關于跌倒的多學科實踐活動，促使跌倒/墜床防護措施的落實更加標準化、程序化，有效地降低了跌倒/墜床發生率和傷害等級。但實施過程中尚未形成集評估、預防、干預為一體的完整體系，在以后將加強對此方面的探索，相信項目管理應用于護理質量持續改進會是一種趨勢。