腹腔鏡下疝囊高位結扎術與開放術式對小兒腹股溝斜疝術后睪丸發育情況及預后影響的比較

周鴻杰 王柳娟 杜酉寅 陳鋒順

1.廣東省惠州市第一婦幼保健院綜合外科，廣東惠州 516000；2.廣東省惠州市中心人民醫院全科醫學科，廣東惠州 516000

腹股溝疝是臨床常見病，多發于小兒，且發病率較高，可分為直疝及斜疝，其中以斜疝較為多見[1]。據統計腹股溝斜疝在小兒中的發病率在1%~5%，多見于男性，且自愈的可能性較小[2]。小兒腹股溝疝的常用治療方式是手術，而開放疝囊高位結扎術是臨床治療該病的“金標準”，操作簡單，復發率低，臨床應用廣泛[3]。近年來腹腔鏡疝囊高位結扎術在臨床逐漸應用，并取得一定的臨床效果，但關于其對患兒睪丸發育的影響暫無定論，并有部分患兒家屬對腹腔鏡術式的安全性存在顧慮，影響該治療方式在基層醫院的推廣[4-5]。本研究旨在比較腹腔鏡下疝囊高位結扎術與開放術式對小兒腹股溝斜疝術后睪丸發育情況及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月~2018年12月惠州市第一婦幼保健院收治的300 例腹股溝斜疝患兒作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（150 例）與觀察組（150 例）。所有患兒均為男性。對照組中，年齡6 個月~3 歲，平均（1.82±0.23）歲；發病位置：左側65 例，右側85 例。觀察組中，年齡5 個月~3 歲，平均（1.83±0.26）歲；發病位置：左側68 例，右側82 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經惠州市第一婦幼保健院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①經彩超或CT 檢查確診；②原發單側斜疝；③知情同意書由監護人自愿簽署。排除標準：①具有手術禁忌；②肝腎功能障礙；③伴有免疫系統疾病。

1.2 方法

對照組采用開放術式。插管全身麻醉，于患兒腹股溝區做2 cm 腹紋切口，逐層切開，解剖腹股溝管，切開提睪肌，在精索前內側發現疝囊并橫斷。游離近端疝囊直到腹膜外脂肪暴露，對疝囊頸結扎、縫扎，距結扎線0.5 cm 處將疝囊頸部切斷，曠置遠端疝囊，復位精索、睪丸，將切口關閉。

觀察組采用腹腔鏡疝囊高位結扎術。氣管插管全麻，取頭低腳高位，在臍上做0.5 cm 切口，將5 mm Trocar 置入，建立氣腹，腹壓維持在6~8 mmHg，將5 mm Trocar 置入，對雙側內環口進行探查，在內環口體表投影處做1~2 mm 切口，經此切口采用疝針，疝針帶不可吸收結扎線進行穿刺，經肌肉與腹外斜肌腱膜直至腹膜外，不刺穿腹膜，疝針在內環口周圍環繞縫合外側半周，留置縫合線在腹膜外，疝針退至腹膜外后再同法縫合內側半周，游離并避免損傷精索血管及輸精管，用疝針將不可吸收線腹膜外一端勾出體外并形成荷包，助手對疝囊進行擠壓，在內環口體表投影處切口處收緊荷包并結扎，埋入皮下，術中注意對輸精管及精索進行辨認，避免出現誤扎，避免精索血管及輸精管成角。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組臨床指標，包括住院費用、手術時間、住院時間及術中出血量。②比較兩組手術前后睪丸發育情況，分別在術前及術后18 個月采用彩色超聲測量患側與健側睪丸，按照橢圓體積計算公式：睪丸體積=0.532×長徑×橫徑×前后徑最大值。③術后隨訪18 個月比較兩組并發癥（陰囊水腫、睪丸萎縮、患側精索靜脈曲張）發生情況和疾病復發情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床指標的比較

觀察組手術時間及住院時間短于對照組，住院費用高于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒臨床指標的比較（±s）

表1 兩組患兒臨床指標的比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）住院費用（元）住院時（d）對照組（n=150）觀察組（n=150）t 值P 值25.73±4.89 15.72±2.61 22.118 0.000 5.31±1.82 2.26±0.43 19.975 0.000 6058.29±362.79 7300.79±285.28 32.972 0.000 2.97±0.2.37±0.8.523 0.000間68 53

2.2 兩組患兒手術前后睪丸體積的比較

術前兩組的患側、健側睪丸體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組健側睪丸體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后觀察組患側睪丸體積大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后觀察組患側與健側睪丸體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患兒手術前后睪丸體積的比較（cm3，±s）

表2 兩組患兒手術前后睪丸體積的比較（cm3，±s）

與對照組術后同側比較，aP＜0.05

組別 術前 術后 t 值 P 值對照組（n=150）患側健側t 值P 值觀察組（n=150）患側健側t 值P 值2.68±0.61 2.75±0.63 0.978 0.329 2.11±0.50 2.81±0.55 11.534 0.000 10.270 1.020 0.000 0.000 2.68±0.58 2.74±0.57 0.904 0.367 2.64±0.65a 2.75±0.57 1.983 0.048 0.562 0.152 0.574 0.879

2.3 兩組患兒并發癥發生情況和疾病復發情況的比較

術后兩組的陰囊水腫、睪丸萎縮、患側精索靜脈曲張發生率及復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患兒并發癥發生情況和疾病復發情況的比較[n（%）]

3 討論

先天性鞘狀突閉鎖不全或未閉是導致小兒腹股溝疝發生的主要原因，主要伴有腹壁肌肉發育薄弱或常有咳嗽、排便困難及哭鬧等，腹內壓升高，使腹股溝斜疝發生[6-7]。與成人腹股溝斜疝不同的是，小兒腹股溝疝多為鞘突閉合所致，無局部肌無力。因此，疝囊高位結扎可以達到根治的目的，臨床效果較為滿意[8]。以往臨床多采用開放術式進行治療，其中經腹股溝區皮紋橫切口高位結扎疝囊是臨床標準手術，但手術中需解剖小兒腹股溝管，分離時易造成提睪肌損傷，且在術后易出現水腫，同時，在手術過程中容易誤傷或結扎輸精管，對兒童睪丸發育有不同程度的影響[9-10]。因此，在開放手術中，如疝囊壁又大又薄，易在術中出現撕裂的情況，增加術后復發的概率[11]。

本研究結果顯示，觀察組住院時間及手術時間比對照組短，住院費用比對照組高，術中出血量比對照組少，術后觀察組患側睪丸體積大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后健側睪丸體積、觀察組術后患側與健側睪丸體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組陰囊水腫睪丸萎縮、患側精索靜脈曲張及復發率均略低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。提示與傳統開放術式相比，小兒腹股溝斜疝患者采用腹腔鏡疝囊高位結扎術創傷較小，利于患兒術后恢復，術后復發少，不會對患兒的睪丸發育造成影響。傳統開放術式多采用2 cm 小切口，外環口顯露效果較差，分離組織及尋找疝囊較為困難，且部分疝囊壁薄弱患兒易出現撕裂的風險，導致初學者不易找到疝囊及副損傷，在一定程度上延長手術時間[12]。而腹腔鏡技術在1992年由Easter 用于腹股溝斜疝的治療中，其創傷小，操作較為精細，腹腔鏡通過內環口或臍環置入，探查無癥狀內環口閉合情況，通過腹膜，可以清楚地辨認出腹膜下白色的輸精管，還可以清楚地看到內環口的輸精管及周圍的精索和血管。在腹膜下，針頭不會影響腹壁下的血管、輸精管、精索、腹股溝神經，避免手術解剖引起的損傷，手術創傷較小，避免對睪丸發育造成影響[13]。相較于傳統開放術式，腹腔鏡手術無需對腹股溝管進行解剖，避免對輸精管造成損傷，減少陰囊水腫等并發癥發生，促進患兒術后康復；且腹腔鏡下進行操作，手術直達內環口，有效縮短手術時間[14]。而在腹腔鏡下如發現疝囊粘連或腹膜松軟折疊，在分離輸精管困難時可采用輔助鉗進行分離，如無法保證安全分離，可改行開放手術。且潛行環周對內環口腹膜進行縫扎，兩次進針在同一位置，有效對疝囊完整結扎，減少術后復發的發生[15]。但鑒于本研究屬于單中心樣本量較小，隨訪時間較短，后期應大樣本，延長隨訪時間，進一步分析腹腔鏡疝囊高位結扎術對小兒腹部溝疝的效果。

綜上所述，與開放術式相比，小兒腹股溝斜疝患者采用腹腔鏡疝囊高位結扎術的創傷較小，利于患兒術后恢復，術后復發少，不會對患兒的睪丸發育造成影響，具有臨床推廣價值。