胸腔鏡輔助小切口手術與傳統開胸手術治療多發性肋骨骨折合并肺撕裂傷的效果比較

郭小川 向 毅

四川省第四人民醫院胸外科，四川成都 610016

臨床上胸部外傷很容易造成肋骨骨折，其在胸部外傷病例中的比例超過50%。如果是多根多處肋骨骨折，就是較為嚴重的肋骨骨折類型，即多發性肋骨骨折，而多發性肋骨骨折患者常合并有肺撕裂傷，往往伴有呼吸及循環系統衰竭，危及患者的生命，需要急診手術治療[1-2]。既往對此類患者常采用傳統開胸手術行肋骨骨折內固定及肺撕裂傷處修補術治療。這種術式創傷大，恢復慢，近年來，隨著微創理念深入人心，越來越多的醫師采用胸腔鏡進行手術治療，取得了較好的效果[3-7]。為探討不同術式對此病的治療效果，本研究選取61 例多發性肋骨骨折合并肺撕裂傷患者，分別采用胸腔鏡輔助小切口手術和傳統開胸手術治療，比較這兩種術式的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2007年10月～2019年5月四川省第四人民醫院收治的61 例多發性肋骨骨折合并肺撕裂傷患者作為研究對象，按照手術方式分為胸腔鏡組（35 例）與傳統開胸組（26 例）。胸腔鏡組中，男25 例，女10 例；年齡17～55 歲，平均（31.5±9.34）歲；單側胸壁肋骨骨折28 例，雙側胸壁肋骨骨折7 例。傳統開胸組中，男19 例，女7 例；年齡22～46 歲，平均（30.8±6.45）歲；單側胸壁肋骨骨折23 例，雙側胸壁肋骨骨折3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①術前行X 線攝片或胸部CT 檢查確診存在多發性肋骨骨折，術中證實合并有肺撕裂傷；②患者及家屬對手術知情同意，自愿選擇手術方式。排除標準：①存在氣管及支氣管斷裂或撕裂，心臟及大血管損傷患者；②合并需手術的顱腦損傷，腹部閉合性損傷，四肢軀干骨折患者；③存在大出血，失血性休克生命垂危的患者。本研究已經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

傳統開胸組采用傳統開胸手術方式。經后胸外側或前外側切口入胸。進胸后探查，直視下將所見出血點處電凝或縫扎止血，肺撕裂傷處縫合修補。骨折斷端處使用鎳鈦記憶合金肋骨爪或可吸收肋骨釘固定。常規安置胸腔引流管及關胸。

胸腔鏡組采用電視胸腔鏡下行手術治療。一般選取腋中線第7 或第8 肋間切口（一般長約1 cm）作為觀察孔；切開皮膚，皮下組織，分離肋間肌肉，切開胸膜，置入冷光源攝像頭行胸腔探查。觀察胸腔內出血及臟器受傷情況。一般取腋前線第4 肋間切口為操作孔，置入吸引器或操作鉗。清理血凝塊。活動性出血處用電凝或縫扎止血。對肺撕裂傷處的處理方法：胸腔鏡下用絲線縫合修補； 或用腔鏡直線切割縫合器處置。同時腔鏡下在胸腔內觀察骨折的具體部位；觀察骨折斷端是否戳破胸膜進入胸腔，是否存在胸膜外血腫。一般在骨折片區的中間部位設計輔助小切口位置。選定位置后可在胸腔鏡觀察指導下，胸腔內用卵圓鉗或吸引器頭于設計輔助小切口定點處向胸膜外戳。這樣在胸壁外可觀察到切口定位處。于切口定位處肋骨上緣，平行于肋骨，做一個4～6 cm 小切口。切開皮膚皮下組織，分離肋間肌肉，切開后顯露骨折斷端。將骨折斷端復位后，用鎳鈦記憶合金肋骨爪或可吸收肋骨釘行骨折內固定術[8-9]。安置胸腔引流管，常規關胸。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的術中情況、術后指標、并發癥發生情況和臨床療效。

①術中情況。包括手術時間、術中出血量和術中內固定骨折數。②術后指標。包括術后呼吸機輔助時間、ICU 監護時間、胸引管放置時間、住院時間、術后第1 天疼痛視覺模擬量表（VAS）評分。③并發癥發生情況。包括術后呼吸機輔助治療、肺部感染、切口愈合不佳等。④臨床療效。對兩組患者進行術后3 個月～1年的隨訪，評估手術療效，療效評判標準如下。優：無明顯胸痛癥狀，無胸悶氣緊，復查胸片或CT 提示骨折處對位佳；一般：輕度胸痛癥狀，無胸悶氣緊；或復查胸片或CT 提示骨折處對位尚可，但部分肋骨骨折斷端對位不佳，肋骨骨折處移位＜3 mm；差：胸痛癥狀明顯，或復查胸片、胸部CT 提示存在胸廓塌陷，骨折處移位≥3 mm。術后效果優良率=優例數/總例數×100%[10]。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況的比較

胸腔鏡組的手術時間短于傳統開胸組，術中出血量少于傳統開胸組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的內固定骨折數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術中情況比較（±s）

表2 兩組患者術中情況比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）內固定骨折數（處）胸腔鏡組傳統開胸組t 值P 值35 26 59.00±7.97 80.96±11.57 8.780＜0.001 178.29±53.05 234.62±77.32 3.375 0.001 3.31±0.96 3.65±1.04 1.338 0.186

2.2 兩組患者術后觀察指標的比較

胸腔鏡組的術后呼吸機輔助時間、ICU 監護時間、胸引管放置時間、住院時間均短于傳統開胸組，術后第1 天VAS 評分低于傳統開胸組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后觀察指標的比較（±s）

表3 兩組患者術后觀察指標的比較（±s）

組別 例數 術后呼吸機輔助時間（d） ICU 監護時間（d） 胸引管放置時間（d） 住院時間（d） 術后第1 天VAS 評分（分）胸腔鏡組傳統開胸組t 值P 值35 26 1.60±0.65 2.12±0.77 2.856 0.006 2.14±0.73 4.85±1.54 9.138＜0.001 2.77±0.88 4.42±1.03 6.733＜0.001 8.83±1.67 12.65±2.38 7.370＜0.001 5.20±1.08 7.04±1.08 6.580＜0.001

2.3 兩組患者手術并發癥發生情況

兩組患者手術并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術并發癥發生情況（n）

2.4 兩組患者術后效果優良率的比較

胸腔鏡組的術后效果優良率高于傳統開胸組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者術后效果優良率的比較（n）

3 討論

臨床上外傷造成的多發肋骨骨折較為常見，多發肋骨骨折常合并血、氣胸或肺部撕裂傷。對于多發肋骨骨折合并肺撕裂傷，目前多建議及時進行手術探查、肋骨骨折內固定手術[10-12]。盡快胸腔探查可以查明胸腔內損傷情況，以便及時止血及對癥治療[3，9]。手術同時可減輕疼痛，促進康復，減少并發癥的發生。但常規剖胸手術的缺點較明顯，如手術切口長，創傷大，術后并發癥多，恢復慢[13-14]。目前臨床上已廣泛開展胸腔鏡下治療多發性肋骨骨折合并肺撕裂傷。多項研究表明胸腔鏡下手術具有微創，恢復快，并發癥少的優點[3-6，9，11-16]。本研究系統性回顧兩種手術方式治療多發性肋骨骨折合并肺撕裂傷患者的臨床數據。結果表明胸腔鏡手術組手術時間、術后呼吸機輔助時間、ICU 監護時間、胸引管放置時間以及住院時間均短于傳統開胸組，術中出血少于傳統開胸組（P＜0.05）。

分析原因為傳統開胸手術是術者根據術前CT 及胸片檢查，依據經驗選擇一條較長的切口入胸，存在切口位置不合適增加手術困難度的可能。而且常規手術切口長，創傷大，對胸腔內肺組織功能影響較大，所以其術后并發癥往往較多[13]；尤其術后出現肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發癥會延長住院時間，增加患者痛苦，甚至危及生命[17]；同時住院治療費用也會大幅度增加。而胸腔鏡手術為微創手術，胸腔鏡下能準確定位骨折斷端處，觀察骨折斷端處情況，評估骨折程度[5,16,18]；方便下一步選擇手術切口部位和選擇內固定材料。在胸腔鏡下指導選擇的輔助切口小并且定位精確，能選擇最佳固定部位；選擇的切口上下片區骨折處均可固定，切口利用率高[2,12,16]。同時胸腔鏡觀察鏡頭可以提供清晰的術野、可以觀察到常規手術無法看到的盲區[5,14,16]。相對于傳統開胸手術，胸腔鏡手術切口很小，切口內一般置入保護套，不使用開胸器，避免了傷口處擠壓，所以對骨折處軟組織、肌肉、神經、肋間血管及胸膜損傷很小[3,5-6,10]，有利于病員快速康復。由于微創手術創傷小，對胸腔內組織功能影響小，所以術后疼痛感減輕。這樣有利于術后咳嗽及咳痰，更加促進術后肺功能的康復。而肺呼吸功能的早日恢復可以減少胸水的形成，減少并發癥的發生。故胸腔鏡下手術較常規開胸手術，恢復更快而并發癥更少。由于兩種手術方式選擇的骨折內固定物都是鎳鈦記憶合金肋骨爪或可吸收肋骨釘[9]，而且骨折斷端處內固定方法基本相同。所以胸腔鏡下骨折內手術能達到常規開胸手術的效果，兩種方式的手術術后效果均佳。

選擇內固定材料時，如果骨折斷面垂直整齊；或骨折斷面雖然為斜形，但是長度＜1.5 cm 可以用可吸收肋骨釘。但是如果患者肋骨骨折斷端切面內徑偏小，無法置入可吸收肋骨釘的；或者骨折斷端切面不規則；或者肋骨骨折為粉碎性骨折；或肋骨骨折斜行斷端長度≥1.5 cm，就使用鎳鈦記憶合金肋骨爪[15,19]。臨床醫師可以根據實際情況，靈活掌握使用原則。取長補短，將二者結合使用，其內固定效果滿意[8]。另外，在胸腔鏡下手術，要根據實際情況及時做出判斷。一旦發現存在大出血，氣管支氣管斷裂、心臟或大血管損傷等危重情況，應立即中轉為開胸手術[5,9]。

本次研究仍然存在一定局限性。由于臨床樣本量偏少，手術方式的選擇由患者及家屬意愿選擇，受其知情同意的限制。同時由于部分患者沒有行血氣分析檢查，無法對術后肺功能恢復情況進行比較研究。故其研究結果尚需進一步深入探討。

綜合上述，胸腔鏡技術在治療肋骨骨折合并肺撕裂傷較傳統開胸手術，具有創傷小，恢復快的優勢，術后效果更好，值得臨床推廣。