比較3.0T磁共振與直腸腔內超聲對肛瘺術前診斷價值的研究

鄭 馳 錢 坤 陳裔軍 謝嘉俊 魏 穎 吳國輝

1.江西省上饒市人民醫院影像科，江西上饒 334000；2.江西省上饒市人民醫院普外科，江西上饒 334000；3.江西省上饒市人民醫院病理科，江西上饒 334000

肛瘺又被叫做肛門直腸瘺，為肛腸外科發病率較高的難治性疾病。肛瘺手術能很好的治療病癥，但因為術前病變估計不足導致遺漏瘺管、支管以及膿腫，術后復發率較高[1-2]。因此，在實施手術前對瘺管的數量、瘺管和肛門括約肌的關系、內口的所處位置及數目、隱匿死腔以及并發肛周膿腫情況進行全面的評估對治愈肛瘺以及減少復發十分重要[3]。臨床上術前診斷肛瘺的方法眾多，伴隨著醫學影像學的不斷發展，直腸腔內超聲（TRUS）、磁共振（MRI）等已不斷被用于肛腸疾病的臨床診治中，兩種檢查方式各有優劣。基于此，本研究旨在比較3.0T MRI 與TRUS 在肛瘺術前診斷中的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫院醫學倫理委員會審核。選取2018年2月~2020年9月上饒市人民醫院收治的100 例擇期實施肛瘺手術患者作為研究對象，其中男70 例，女30 例；年齡12~86 歲，平均（44.71±5.12）歲。

納入標準：①出現肛周包塊伴疼痛，肛周皮膚可見一個或數個瘺外口，間斷、反復排出膿性或出血性分泌物；②患者和（或）家屬均知情同意且配合研究。排除標準：①嚴重傳染性皮膚疾病或血液疾病；②合并肝臟、腎臟、腦部等器官功能障礙；③合并惡性腫瘤；④合并其他肛腸疾病。

1.2 方法

1.2.1 MRI 檢查 采用超導MRI（美國GE 公司，型號：SIGNA Pioneer 3.0T）進行MRI 檢查，相控陣16 通道體部線圈。患者檢查前不做腸道準備，不在肛管內放置任何物體。檢查期間取仰臥位，頭部先進，勻速呼吸，磁場中心在恥骨聯合處，掃查髂前上棘水平至股骨上段水平范圍，保持軸位切片垂直于肛管，冠狀位切片以及矢狀位切片平行于肛管直腸軸線。從髂前上棘掃描直至股骨上段，設置軸位切片同肛管垂直，冠狀位切片及矢狀位切片需同肛管直腸軸線平行。掃描參數：橫軸位T1WI：TE=10 ms，TR=450 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.3 mm；橫軸位T2WI propeller：TE=67.5 ms，TR=11950 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.5 mm，FOV：260 mm×260 mm；橫軸位T2WI FS：TE=67.5 ms，TR=7300 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.3 mm，FOV：260 mm×260 mm；矢狀位T2WI propeller：TE=74 ms，TR=5950 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.5 mm，FOV：260 mm×260 mm；矢狀位T2WI FS propeller：TE=83 ms，TR=6060 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.5 mm，FOV：260 mm×260 mm；冠狀 位T2WI FS propeller：TE=75 ms，TR=6820 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.5 mm，FOV：260 mm×260 mm；橫軸位擴散加權成像（DWI）：TE=54 ms，TR=4555 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.3 mm，b 值=0 s/mm2及800 s/mm2，FOV：260 mm×260 mm。將掃描獲取的圖像傳輸至后臺處理工作站予以數據處理及圖像分析，詳細記錄肛瘺內口、主管、支管、膿腫數量，分析瘺管所處位置、走形與肛管直腸、肛門各括約肌之間的關系，使用截石位時鐘位置法描述內口位置。

1.2.2 TRUS 檢查 選擇TRUS（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：DC-N2S），選取直腸腔內變頻探頭，配用頻率為3.5~8.5 MHz。檢查前先對肛門進行檢查，若肛管直腸有糞便者叮囑其排空糞便，必要時行灌腸，并對患者進行TRUS 檢查注意事項宣教。在檢查床上鋪設一次性無菌床單，要求患者左側臥位并屈髖屈膝，完全暴露肛門部位，將適量耦合劑涂在探頭上并外套安全套。先使用表淺探頭順時針對肛周進行掃查，然后再用端掃式腔內探頭掃查直腸腔內直腸下部和四周組織的矢狀位、冠狀位和不規則斜切面，詳細記錄瘺管、內口、膿腫數量、瘺管和肛門各括約肌關系，可以重復采集圖像直至滿意，成功采集圖像以后，凍結并儲存圖像。

在完善術前檢查后，術中詳細記錄肛瘺主管、支管、內口數目以及內口的位置和瘺管與肛門括約肌的關系，查明是否合并膿腫，所有數據均以手術探查為準。同時按照Parks 分類方法[4]對研究對象進行肛瘺分型，分為：①括約肌間肛瘺；②經括約肌肛瘺；③括約肌上肛瘺；④括約肌外肛瘺。MRI 和TRUS 圖各由高年資影像科和超聲科醫師將肛瘺MRI 影像和TRUS 結果與手術記錄結果進行隨機比較。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩種檢查方式下主管、支管、內口、膿腫的檢出符合率：分析MRI 與TRUS 檢查肛瘺的結果，以手術結果為“金標準”，統計并計算兩種檢查方式下內口、主管、支管、膿腫的檢出符合率。②比較兩種檢查方式下肛瘺分型診斷準確性：以手術結果為“金標準”，分析MRI 以及TRUS 對肛瘺分型的診斷準確性，診斷準確性=手術肛瘺分型結果相同的例數/總例數×100%。③兩種檢查方式下肛瘺分型和手術結果的一致性檢驗：進行Kappa一致性檢驗，分析MRI 以及TRUS診斷肛瘺分型與手術結果的一致性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kappa進行一致性檢驗，Kappa＜0.4，一致性較差；0.4≤Kappa＜0.75，一致性一般；Kappa≥0.75 時，一致性較好。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

經手術結果確診，100 例肛瘺患者中，62 例括約肌間型瘺，29 例經括約肌型瘺，4 例括約肌上型瘺，5 例括約肌外型瘺；主管104 條，支管92 條，內口152 個；膿腫60 個。

2.2 兩種檢查方式下主管、支管、內口、膿腫檢出符合率的比較

MRI 的主管、支管、內口檢出符合率高于TRUS，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩種檢查方式下膿腫檢出符合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩種檢查方式下主管、支管、內口、膿腫檢出符合率的比較[n（%）]

2.3 兩種檢查方式下肛瘺分型診斷準確性的比較

MRI 診斷肛瘺分型的準確性為96.00%（96/100），高于TRUS 診斷的86.00%（86/100），差異有統計學意義（χ2=6.105，P=0.014）（表2）。

表2 兩種檢查方式下肛瘺分型診斷準確性的比較（n）

2.4 兩種檢查方式下肛瘺分型和手術結果的一致性檢驗

經Kappa一致性度量，MRI 診斷肛瘺分型與手術結果的一致性為（Kappa=0.925，P=0.000）高于TRUS診斷肛瘺分型與手術結果的一致性（Kappa=0.739，P=0.000）。

3 討論

肛瘺好發于青壯年，最主要的癥狀表現為反復出現的肛旁腫痛流膿水且常伴隨肛周潮濕瘙癢，病程長短不一，需及時實施針對性手術治療[5]。為避免肛瘺術過程中病灶遺漏，最大限度保護肛門功能及降低術后復發率，要求必須全面準確進行術前診斷與評估。

隨著影像學技術的發展，目前TRUS 具備操作簡易、可準確定位、可較好顯示瘺管走向數目以及內口等優勢，已成為肛瘺診斷的常用技術[6]。TRUS 能夠清晰地呈現出瘺管和肛周組織的關系，故便于確定內口以及囊腫情況[7]。但是TRUS 在探查原發瘺道、旁系支瘺、瘺管與肛門各括約肌的關系上不如3.0T MRI。因為在檢查肛瘺時，患者若是為復雜性肛瘺，其瘺管一般較細，走行容易彎曲，在進行TRUS 診斷時易于被瘺管回聲相似的周圍括約肌干擾，并且TRUS 探頭較粗，會壓扁瘺管，瘺管顯示不佳，以上呈現出假陽性或者假陰性； 另外，TRUS 不能辨別肉芽竇道和瘢痕組織，醫師的個人經驗也直接影響判斷的準確性，會在一定程度上降低檢出率[8-9]。本研究中，MRI 的主管、支管、內口檢出符合率高于TRUS 檢查，差異有統計學意義（P＜0.05）。對于肛瘺患者而言，MRI 可通過不同序列呈現出的不同信號表現明確呈現出原發瘺道、旁系支瘺、瘺管和肛門各括約肌的關系，內口位置，主管、支管、內口的檢出符合率較高，能夠判定是否伴隨膿腫[10-11]。本研究中，MRI 診斷肛瘺分型的準確性高于TRUS 診斷的準確性；且MRI 診斷肛瘺分型與手術結果的一致性高于TRUS，差異有統計學意義（P＜0.05）。因為MRI 對軟組織的分辨率高，運動偽影少，可以多方向、多參數成像，從矢狀位、冠狀位及橫截位獲取理想影像，并通過后處理技術能夠有效顯示肛周肌群、肛門各括約肌的結構，更好地明確患者的肛瘺分型，診斷準確性更高[10-11]。并且，MRI 能夠很好地分辨術后瘢痕組織，伴隨著DWI 序列的不斷應用，MRI 術前評估肛瘺更為全面，能獲得和手術結果較好的一致性，因而利用MRI 進行肛瘺術前診斷的效果更好。但是需要注意的是，MRI 檢查時間較長，花費較多，操作要求更高[14]。TRUS 及MRI 臨床應用各有優劣，在臨床實踐中可根據情況選擇或兩者結合，進而更準確進行術前評估與診斷[15]。

綜上所述，MRI 對肛瘺患者進行術前診斷評估的準確性高于TRUS，但檢查的快速簡便性弱于TRUS，需根據情況選擇或兩者結合，以期更好地指導手術方案的制訂以及實施，提升手術效果。