腦室外引流術與經額鎖孔腦室血腫清除術治療腦室出血并腦室鑄型的效果

王家清

腦室出血并腦室鑄型可進一步加重腦干與下丘腦損害，病情危重、病死率高、預后差［1］。臨床治療腦室出血并腦室鑄型以盡早清除血腫，解除血腫對腦組織壓迫及減少其降解產物對腦組織毒性作用為原則［2］。 腦室外引流術是治療腦室出血的傳統術式，經額鎖孔腦室血腫清除術是治療腦室出血的微創術式，兩種手術均可清除腦室內血腫，為比較兩種術式治療腦室出血并腦室鑄型的效果， 該文將2017 年3 月—2020 年3 月診治的68 例患者進行分組觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應用隨機數字表法將68 例腦室出血并腦室鑄型患者分為2 組。 A 組34 例，男20 例，女14 例；年齡51~71 歲，平均（61.28±6.79）歲；出血量23~62 ml，平均出血量（42.51±6.89）ml。 B 組34例，男18 例，女16 例；年齡50~68 歲，平均（59.86±6.65）歲；出血量25~61 ml，平均出血量（43.04±6.72） ml。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。 納入標準：（1）符合《臨床神經外科學》［3］中腦室出血并腦室鑄型診斷，經腦CT 檢查確診；（2）Graeb 評分≥5 分；（3）既往有明確高血壓病史；（4）患者及家屬對手術知情，簽署《手術知情同意書》；（5）研究獲醫院倫理委員會批準。 排除標準：（1） 因抗凝過度或腫瘤卒中所致出血；（2）合并重要臟器功能不全；（3）合并嚴重糖尿病、心肺疾病；（4）凝血功能異常。

1.2 方法 A 組： 行經額鎖孔腦室血腫清除術，患者保持仰臥， 取患側腦室額角作為穿刺點中心，并做“L”形手術切口，銑開直徑3 cm 骨瓣，經皮質造瘺術進入側腦室額角，將腦室中積血清除。 經室間孔進入三腦室后清除其中積血，并以生理鹽水沖洗，顯微鏡下置入引流管至側腦室，根據術后引流液性狀確定拔管時間。 術后第7 天予以腰大池引流術，視引流腦脊液性狀確定拔管時間， 置管時間＜14 d。B 組：行腦室外引流術，保持仰臥位，穿刺點取雙側發際上3 cm 及中線旁3 cm 位置，先予以顱骨鉆孔，開放硬腦膜，采用改良額角穿刺法置入顱腦外引流器中引流管，即穿刺管尖端位于矢狀面，并與兩側外耳道連線位置對準，冠狀面則與同側眼內眥穿刺額角對準，進針，進針深度約5 cm，見血性腦脊液溢出，用生理鹽水沖洗、抽吸，確保引流通暢，充分固定引流管。術后經三通閥門向腦室注入2~4 萬U 尿激酶（加5 ml 生理鹽水）溶解血腫，注入尿激酶后夾閉引流管2 h，之后開放，1 次/d。 視引流情況確定拔管時間，通常時間＜14 d。

1.3 觀察指標 （1）手術效果：記錄術中出血量、術后殘余血量、引流管留置時間。 出院當日采用格拉斯哥結局量表（GOS）評估預后，量表分為5 級，恢復良好，可正常工作或社交記5 分；中度殘疾，基本可獨立生活記4 分；重度殘疾，患者有意識但無法獨立生活，記3 分；植物狀態，長期昏迷記2 分；死亡記1 分。（2）炎癥指標：術前、術后3 d 采集患者空腹靜脈血4 ml，置入含抗凝試管內，常規離心放置在-40 ℃冰箱中保存。采用羅氏P800 全自動生化分析儀檢測CRP、TNF-α。 （3）記錄并發癥情況。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS 23.0 軟件處理，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組手術效果比較 A 組與B 組比較，術后殘余血量明顯減少，引流管留置時間明顯縮短，出院當日GOS 評分顯著提高， 差異有統計學意義 （P＜0.05），見表1。 患者經額鎖孔腦室血腫清除手術前后頭顱CT 圖片見圖1， 患者腦室外引流手術前后頭顱CT 見圖2。

表1 2 組手術效果比較（±s）

表1 2 組手術效果比較（±s）

?

圖1 腦出血并腦室鑄型行經額鎖孔腦室血腫清除手術前后頭顱CT

圖2 腦出血并腦室鑄型行腦室外引流手術前后頭顱CT

2.2 2 組血清炎癥指標比較 2 組術前血清CRP、TNF-α 水平相近（P＞0.05），A 組術后3dCRP、TNFα 水平低于B 組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組術前、術后3dCRP、TNF-α 對比（x±s）

2.3 2 組并發癥情況 A 組顱內感染、腦脊液漏發生率為5.88%（2/34）、2.94%（1/34），低于B 組23.53%（8/34）和17.65%（6/34）（χ2=4.221、3.981，P＜0.05）。

3 討 論

腦室出血是臨床常見病，其病情嚴重，病死率高達60.0%~90.0%［4］； 腦室出血并腦室鑄型病情更嚴重，其會對腦脊液循環通道造成堵塞，繼發急性腦積水，引起顱內壓升高，繼而損害神經功能，病死率高，預后差。 臨床治療腦室出血并腦室鑄型關鍵在于清除血腫，解除血腫占位效應，并減輕因血腫壓迫及其分解物對腦組織造成的二次損傷，從而促進患者神經功能恢復，改善預后［5，6］。

腦室出血并腦室鑄型治療以外科手術為首選，腦室外引流術通過將引流管置入側腦室后將積血引出，若積血引流不暢，還可局部注射尿激酶溶解血凝塊，便于引出［7］。 由于腦室外引流術操作簡單、創傷小，在部分有條件的醫院，在床邊即可完成手術，尤其在基層醫院得到廣泛普及。 但該手術存在血腫引流不充分的缺點， 加之清除積血時間長，治療期間，部分患者會因并發癥或腦疝而死亡，預后不甚理想。 經額鎖孔腦室血腫清除術經額葉入路，手術定位準確，操作簡單，在顯微鏡輔助下可將腦重要功能區避開，盡可能降低神經功能損傷，由于手術無需特殊設備，即便在基層醫院亦可開展。 術后7 d 予以腰大池引流術， 既能較好避開腦水腫高峰期，又能最大限度地避免腦疝發生，加快第三、四腦室積血清除速度，通過一并清除蛛網膜下腔血性腦脊液而降低腦血管痙攣風險，最大限度地降低腦積水發生風險［8］。 林偉標等［9］研究顯示，鎖孔組出院GOS 評分高于引流組， 術后殘余量為少于引流組，鎖孔組置管時間短于引流組。 該研究結果顯示，A組術后殘余血量、引流管留置時間及出院當日GOS評分均優于B 組，與上述研究結果一致。 證實經額鎖孔腦室血腫清除術治療腦室出血并腦室鑄型手術效果較腦室外引流術更顯著，分析原因是經額葉皮質非功能區清除血腫幾乎不影響神經功能，在顯微鏡輔助下可更徹底地清除血腫， 解除血腫壓迫，同時減輕血腫分解產物對正常腦組織的毒性作用，改善預后。

研究表明，腦室出血后在血腫壓迫和刺激下可促進巨噬細胞，白細胞聚集，促進CRP、TNF-α 等炎癥因子釋放，且其水平與患者預后相關［9，10］。 該研究結果顯示，A 組術后3dCRP、TNF-α 水平均顯著低于對照組，其研究結果與袁淼等［11］研究相符。 分析原因是經額鎖孔腦室血腫清除術清除血腫更快、更徹底，故能及時阻斷體內炎癥反應鏈條，從而降低炎癥因子水平。 A 組顱內感染、腦脊液漏發生率低于B 組，其研究結果與何洪雨［12］研究一致，表明經額鎖孔腦室血腫清除術治療腦室出血并腦室鑄型并發癥少。 分析原因為經額鎖孔腦室血腫清除術清除血腫效果較好，可盡早拔除引流管，從而降低了顱內感染風險；另外，經額鎖孔腦室血腫清除術在顯微鏡引導下置管，可確保置管準確性，即保證了引流通暢性，又降低了腦脊液漏發生風險。 但經額鎖孔手術也存在缺點，例如手術費用高，手術路徑長，對術者手術技術要求高。

綜上所述，與腦室外引流術比較，經額鎖孔腦室血腫清除術治療腦室出血并腦室鑄型效果更顯著，清除血腫效果更理想，能明顯降低炎癥反應，減少顱內感染、腦脊液漏等并發癥。