開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與建立固定診療關(guān)系的分析

唐春芳

上海市徐匯區(qū)虹梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦公室，上海 200023

醫(yī)療衛(wèi)生向來都是國民最為關(guān)注的問題之一，同時也是我國一直致力于發(fā)展的方面。 隨著近年來的發(fā)展，我國的整體醫(yī)療水平已經(jīng)有了跨越性的提升，但是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對而言略顯不足。 究其原因，主要是當前缺乏一套完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)制度，很多服務(wù)工作不夠貼合當前我國社區(qū)的實際情況，難以取得理想的服務(wù)效果。因此，在實施社區(qū)醫(yī)療服務(wù)過程中，需要進一步健全醫(yī)療團隊的服務(wù)制度。而建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度正好符合這一要求。當前，我國基層社區(qū)正在逐步實施家庭醫(yī)生簽約制度，實施首診和分診制度，按照不同社區(qū)居民的特點，并結(jié)合社區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療條件來完善醫(yī)療服務(wù)，探索出一條新型醫(yī)療制度，在社區(qū)內(nèi)全科醫(yī)師與社區(qū)居民建立起一種固定的診療關(guān)系。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)當前的困境

1.1 醫(yī)學教育理念有待健全

在王顯君等[1]研究中提出，相對于其他學科而言，全科醫(yī)學相對而言發(fā)展較為落后，而家庭醫(yī)生的整體素質(zhì)從目前來看與全科醫(yī)師的要求仍然還有一定的距離，因而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的開展需要進一步提升全科醫(yī)師的能力。對于社區(qū)居民而言，其個人健康需要由全科醫(yī)師一力承擔，因而對于全科醫(yī)師的服務(wù)能力有著更高的要求，雖然在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的前期實施當中，對人才的配置已經(jīng)有了一定的改善，但仍然沒能完全符合要求，社區(qū)居民也無法將自身健康完全地交付給全科醫(yī)師。基于此背景下，雖然家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在形式上已經(jīng)有所開展，但是內(nèi)涵質(zhì)量仍然堪憂，需要進一步增強醫(yī)療團隊的培養(yǎng)工作。

1.2 醫(yī)師積極性未能調(diào)動

在劉靜[2]研究中提出，相對于大型醫(yī)療機構(gòu)而言，家庭醫(yī)生在薪資待遇和社會認同力上仍然還有所差距，特別是在個人職稱的晉升方面更是難以達到預想的效果。因而， 當前全科醫(yī)師和相關(guān)護理崗位上的從業(yè)人員比較少，無法吸引更多的優(yōu)秀人才來參與到臨床醫(yī)療工作當中。這種問題是一項長期亟需解決的問題，需要從更高層面上對醫(yī)療資源進行分配，同時增強全社會對家庭醫(yī)生的認同感，在社會輿論上予以正確的導向，讓家庭醫(yī)生得到更多的尊重。

1.3 信息化建設(shè)不夠完善

在楊俊娜等[3]研究中提出，在家庭醫(yī)生簽約過程當中，如果信息化建設(shè)出現(xiàn)之后則無法體現(xiàn)出家庭醫(yī)生的具體功能，甚至會導致家庭醫(yī)生在工作過程中存在重復工作的情況。 在此背景下，需要做好社區(qū)衛(wèi)生中心的信息化工作，對全科醫(yī)師進行信息化技術(shù)培訓，讓其能夠早日完成區(qū)域標準化信息工程，為家庭醫(yī)生責任制提供實質(zhì)性的支撐，繼而提升家庭醫(yī)生的工作效率和工作標準。

1.4 職責分工不明，工作標準不規(guī)范

在朱志為等[4]研究中提出，對于當前家庭醫(yī)生團隊而言，需要重點優(yōu)化其服務(wù)模式，進一步擴大家庭醫(yī)生的隊伍。另外，還需要設(shè)置專業(yè)化的助理和護理人員，對當前社會組織力量予以充分的鼓勵和支持，讓家庭醫(yī)生的服務(wù)水平和服務(wù)效率得以充分提升。 除此之外，還需要對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的機構(gòu)進行整合設(shè)置，對醫(yī)院的既往管理模式進行改革，讓家庭醫(yī)生能夠更好地發(fā)揮。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的建設(shè)

2.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)療觀念

在陳愛云[5]研究中提出，從家庭醫(yī)生制度上分析，首先需要進一步轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式，建立起一種行之有效的衛(wèi)生服務(wù)體系，構(gòu)建一種單位、載體、基礎(chǔ)、形式的全新醫(yī)療模式，對應(yīng)為家庭、社區(qū)、健康檔案、契約服務(wù)。保證所有的服務(wù)對象都能夠享受一種集管理、關(guān)懷、服務(wù)為一體的醫(yī)療模式，讓社區(qū)內(nèi)每家每戶都擁有家庭醫(yī)生。

2.2 明確服務(wù)對象和服務(wù)職責

在侯進等[6]研究中提出，對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)而言，其服務(wù)的主體是全科醫(yī)師，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)則是服務(wù)的平臺，服務(wù)的對象則主要包含有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，并且將其進一步延伸到村鎮(zhèn)當中，為服務(wù)團隊提供更加強有力的支撐，并構(gòu)建一個完善的社區(qū)團隊。 這一服務(wù)團隊當中，其主要成員是家庭醫(yī)生，而其他成員則包含有社區(qū)護理人員、公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)師、健康管理師、康復醫(yī)師等，所有成員共同輔助全科醫(yī)師來開展簽約服務(wù)，通過這種簽約的方式來為社區(qū)居民提供首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)，同時還對所有簽約居民開展健康教育、康復知識、預防知識、保健知識、計劃生育指導等， 并且為所有社區(qū)居民提供基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，并提供醫(yī)療服務(wù)。

2.3 分析服務(wù)人員的地域特點和宣傳

在徐榕等[7]研究中提出，基層地區(qū)的地域比較廣闊，但人口密度卻比較小，而基層衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療機構(gòu)則屬于一種全面覆蓋的網(wǎng)絡(luò)，并不會由于服務(wù)半徑過大而導致服務(wù)質(zhì)量受到影響。 對于服務(wù)對象而言，其學歷水平比較低，對新生事物的接受能力比較弱，獲取信息的渠道也比較狹窄，需要進一步提升居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉程度， 將其設(shè)置為簽約服務(wù)的重點內(nèi)容。另外，還需要針對全社會來開展宣傳工作，進一步推進改革的重點。 首先，需要從里到外對醫(yī)護人員進行政策性培訓，并做好一系列的思想動員工作，讓家庭醫(yī)生能夠制定出簽約服務(wù)方案并予以實施，并進一步征求廣大居民的意見，與社區(qū)服務(wù)人員達成初步的共識。另外，社區(qū)政府部門也需要做好專題匯報，對政府部門在簽約服務(wù)方案上提出的意見、合格建議予以采納，獲取轄區(qū)內(nèi)政府部門的支持與肯定，讓其能夠更好地開展相關(guān)工作。選取社區(qū)居民作為代表來完成咨詢和訪談工作，統(tǒng)一制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容和方法，并完成受益分析。組成流動宣傳小組，在各個社區(qū)進行巡回宣傳，并且制定宣傳折頁，將其發(fā)放到各家各戶，通過宣傳欄、橫幅、廣播等方式來完成宣傳工作，讓社區(qū)居民能夠放心。

2.4 發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約的優(yōu)勢

在丁黎雯等[8]研究中提出，在家庭醫(yī)生簽約模式當中，需要對居民的屬地進行了明確的劃分，其中包含就診、首診和轉(zhuǎn)診區(qū)域，在醫(yī)療機構(gòu)當中設(shè)置不同的報銷比例，保證在制度層面上為簽約居民的首診和轉(zhuǎn)診工作提供制度保障。 在社區(qū)居民醫(yī)療當中， 其選擇性比較多。但是尚未形成一套完善的醫(yī)療體系，就醫(yī)方式比較雜亂，因而需要統(tǒng)一實施家庭醫(yī)生簽約模式，提升就醫(yī)便利性。從當前的情況上分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是以社區(qū)衛(wèi)生室為延伸點，對所有社區(qū)居民進行一體化醫(yī)療服務(wù)，并且對轄區(qū)內(nèi)所有的衛(wèi)生機構(gòu)進行統(tǒng)一的績效考核、業(yè)務(wù)、行政、藥械、財務(wù)等管理，對所有衛(wèi)生資源進行統(tǒng)籌。基于此，為家庭醫(yī)生通過衛(wèi)生機構(gòu)平臺簽約提供制度保障，對全科醫(yī)療團隊的資源進行充分整合，實現(xiàn)簽約服務(wù)當中的連續(xù)性、可行性和便捷性。

2.5 重組工作模式，優(yōu)化資源配置

在江雨露等[9]研究中提出，在傳統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)當中，全科門診一般均予以坐診制，由居民到社區(qū)完成就診工作，但是醫(yī)患雙方均不固定。 為了進一步保障醫(yī)療工作的針對性和專業(yè)性，需要建立起一套固定的診療管理，將家庭作為最為基本的醫(yī)療主體，對公共衛(wèi)生服務(wù)進一步進行優(yōu)化，將預防工作和治療工作進行有機結(jié)合。

在木潔[10]研究中提出，首先需要將區(qū)域全科工作制度進行建立，讓區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)為固定的社區(qū)開展簽約居民服務(wù)，選擇高年資全科醫(yī)師來擔任團隊管理者，對團隊內(nèi)的工作進行全面性的組織和協(xié)調(diào)，并且擔任社區(qū)衛(wèi)生室的主任，做好鄉(xiāng)村醫(yī)師資源的調(diào)整。 將所有醫(yī)療區(qū)域劃分為4 個部分，其中每一部分包含有2 個醫(yī)療團隊。并且由2 名家庭醫(yī)生共同使用一個醫(yī)務(wù)室，每天進行上門服務(wù)和隨訪工作，讓分區(qū)工作室保證全年隨時開放。

2.6 主動上門簽約，建立電子檔案

在婁玉蘭[11]研究中提出，從現(xiàn)有的家庭醫(yī)生制度上看，契約服務(wù)屬于一種重要保障。而家庭醫(yī)生簽約的形式包含有很多種，門診簽約和特殊群體簽約均較為典型，考慮到社區(qū)居民的特殊性，家庭醫(yī)生可以采取上門簽約的方式，對社區(qū)居民的信息進行全面性的采集，建立起一套完善的電子健康檔案。簽約居民在接受家庭醫(yī)生服務(wù)過程當中，逐步提升其服務(wù)價值，建立一套行之有效的績效考核機制，遵循多勞多得、有勞有得的原則，提升團隊工作的積極性和滿意度。

2.7 提升家庭醫(yī)生的能力

在劉然等[12]研究中提出，需要根據(jù)不同的服務(wù)對象來提供相應(yīng)的簽約服務(wù)內(nèi)容，不僅能夠保證服務(wù)工作的標準性，還能進一步提升臨床服務(wù)效率，同時也能有利于社區(qū)居民去往社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診。而要想提升臨床整體服務(wù)質(zhì)量，就需要對家庭醫(yī)生的醫(yī)療工作進行量化性的考核，將家庭醫(yī)生的工作量轉(zhuǎn)化成為相應(yīng)的系數(shù)表，讓家庭醫(yī)生的工作數(shù)量、工作質(zhì)量、工作內(nèi)容和績效考核工作聯(lián)系起來，選擇最大的簽約人數(shù)作為基數(shù)，還需要予以家庭醫(yī)生相應(yīng)的簽約服務(wù)費，增加其服務(wù)質(zhì)量，保證固定診療關(guān)系得以真正建立。

在蔡利強等[13]研究中提出，另外還需要提升社區(qū)居民和社區(qū)服務(wù)中心的緊密程度，將服務(wù)對象分別規(guī)劃為健康管理、健康關(guān)懷、健康服務(wù)3 個類別，根據(jù)不同的服務(wù)對象特點來制定相應(yīng)的簽約內(nèi)容。一方面能夠有效地提升服務(wù)標準和服務(wù)效率，另一方面還需要引導群眾就診。為了保障家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，需要將所有全科醫(yī)師工作進行量化考核，激勵家庭醫(yī)生不斷提升服務(wù)質(zhì)量，同時提升簽約居民的固定程度。

3 結(jié)語

從當前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作上看，需要明確簽約目的，其主要是為了緩解當前大型綜合醫(yī)院就診數(shù)量多、醫(yī)療費用高的問題，并實現(xiàn)基層首診工作和分級診療工作。 另外，還需要明確簽約服務(wù)工作和滿意度之間的聯(lián)系，讓社區(qū)居民在獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中能夠獲取充分的滿足感，通過直接簽約的方式來為居民獲取優(yōu)惠，提升居民的獲取感。家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力的提升是落實簽約服務(wù)的保障，社區(qū)需要抓住提升綜合服務(wù)能力這條主干線，建立一種良好的醫(yī)患關(guān)系，落實分級診療制度。 讓醫(yī)師能夠發(fā)揮開展醫(yī)療服務(wù)的積極性，而患者也能從獲取醫(yī)療服務(wù)過程中獲得滿足感。