開展家庭醫生簽約服務與建立固定診療關系的分析

唐春芳

上海市徐匯區虹梅街道社區衛生服務中心辦公室，上海 200023

醫療衛生向來都是國民最為關注的問題之一，同時也是我國一直致力于發展的方面。 隨著近年來的發展，我國的整體醫療水平已經有了跨越性的提升，但是社區醫療服務相對而言略顯不足。 究其原因，主要是當前缺乏一套完善的社區醫療服務制度，很多服務工作不夠貼合當前我國社區的實際情況，難以取得理想的服務效果。因此，在實施社區醫療服務過程中，需要進一步健全醫療團隊的服務制度。而建立家庭醫生簽約服務制度正好符合這一要求。當前，我國基層社區正在逐步實施家庭醫生簽約制度，實施首診和分診制度，按照不同社區居民的特點，并結合社區現有的醫療條件來完善醫療服務，探索出一條新型醫療制度，在社區內全科醫師與社區居民建立起一種固定的診療關系。

1 家庭醫生簽約服務當前的困境

1.1 醫學教育理念有待健全

在王顯君等[1]研究中提出，相對于其他學科而言，全科醫學相對而言發展較為落后，而家庭醫生的整體素質從目前來看與全科醫師的要求仍然還有一定的距離，因而家庭醫生簽約服務模式的開展需要進一步提升全科醫師的能力。對于社區居民而言，其個人健康需要由全科醫師一力承擔，因而對于全科醫師的服務能力有著更高的要求，雖然在家庭醫生簽約服務模式的前期實施當中，對人才的配置已經有了一定的改善，但仍然沒能完全符合要求，社區居民也無法將自身健康完全地交付給全科醫師。基于此背景下，雖然家庭醫生簽約服務模式在形式上已經有所開展，但是內涵質量仍然堪憂，需要進一步增強醫療團隊的培養工作。

1.2 醫師積極性未能調動

在劉靜[2]研究中提出，相對于大型醫療機構而言，家庭醫生在薪資待遇和社會認同力上仍然還有所差距，特別是在個人職稱的晉升方面更是難以達到預想的效果。因而， 當前全科醫師和相關護理崗位上的從業人員比較少，無法吸引更多的優秀人才來參與到臨床醫療工作當中。這種問題是一項長期亟需解決的問題，需要從更高層面上對醫療資源進行分配，同時增強全社會對家庭醫生的認同感，在社會輿論上予以正確的導向，讓家庭醫生得到更多的尊重。

1.3 信息化建設不夠完善

在楊俊娜等[3]研究中提出，在家庭醫生簽約過程當中，如果信息化建設出現之后則無法體現出家庭醫生的具體功能，甚至會導致家庭醫生在工作過程中存在重復工作的情況。 在此背景下，需要做好社區衛生中心的信息化工作，對全科醫師進行信息化技術培訓，讓其能夠早日完成區域標準化信息工程，為家庭醫生責任制提供實質性的支撐，繼而提升家庭醫生的工作效率和工作標準。

1.4 職責分工不明，工作標準不規范

在朱志為等[4]研究中提出，對于當前家庭醫生團隊而言，需要重點優化其服務模式，進一步擴大家庭醫生的隊伍。另外，還需要設置專業化的助理和護理人員，對當前社會組織力量予以充分的鼓勵和支持，讓家庭醫生的服務水平和服務效率得以充分提升。 除此之外，還需要對社區衛生服務中心的機構進行整合設置，對醫院的既往管理模式進行改革，讓家庭醫生能夠更好地發揮。

2 家庭醫生簽約服務模式的建設

2.1 轉變醫療觀念

在陳愛云[5]研究中提出，從家庭醫生制度上分析，首先需要進一步轉變醫療模式，建立起一種行之有效的衛生服務體系，構建一種單位、載體、基礎、形式的全新醫療模式，對應為家庭、社區、健康檔案、契約服務。保證所有的服務對象都能夠享受一種集管理、關懷、服務為一體的醫療模式，讓社區內每家每戶都擁有家庭醫生。

2.2 明確服務對象和服務職責

在侯進等[6]研究中提出，對于家庭醫生簽約服務而言，其服務的主體是全科醫師，而社區衛生服務機構則是服務的平臺，服務的對象則主要包含有城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險，并且將其進一步延伸到村鎮當中，為服務團隊提供更加強有力的支撐，并構建一個完善的社區團隊。 這一服務團隊當中，其主要成員是家庭醫生，而其他成員則包含有社區護理人員、公共衛生服務醫師、健康管理師、康復醫師等，所有成員共同輔助全科醫師來開展簽約服務，通過這種簽約的方式來為社區居民提供首診和轉診服務，同時還對所有簽約居民開展健康教育、康復知識、預防知識、保健知識、計劃生育指導等， 并且為所有社區居民提供基本的公共衛生服務，并提供醫療服務。

2.3 分析服務人員的地域特點和宣傳

在徐榕等[7]研究中提出，基層地區的地域比較廣闊，但人口密度卻比較小，而基層衛生服務中心和醫療機構則屬于一種全面覆蓋的網絡，并不會由于服務半徑過大而導致服務質量受到影響。 對于服務對象而言，其學歷水平比較低，對新生事物的接受能力比較弱，獲取信息的渠道也比較狹窄，需要進一步提升居民對家庭醫生簽約服務的知曉程度， 將其設置為簽約服務的重點內容。另外，還需要針對全社會來開展宣傳工作，進一步推進改革的重點。 首先，需要從里到外對醫護人員進行政策性培訓，并做好一系列的思想動員工作，讓家庭醫生能夠制定出簽約服務方案并予以實施，并進一步征求廣大居民的意見，與社區服務人員達成初步的共識。另外，社區政府部門也需要做好專題匯報，對政府部門在簽約服務方案上提出的意見、合格建議予以采納，獲取轄區內政府部門的支持與肯定，讓其能夠更好地開展相關工作。選取社區居民作為代表來完成咨詢和訪談工作，統一制定家庭醫生簽約服務的內容和方法，并完成受益分析。組成流動宣傳小組，在各個社區進行巡回宣傳，并且制定宣傳折頁，將其發放到各家各戶，通過宣傳欄、橫幅、廣播等方式來完成宣傳工作，讓社區居民能夠放心。

2.4 發揮家庭醫生簽約的優勢

在丁黎雯等[8]研究中提出，在家庭醫生簽約模式當中，需要對居民的屬地進行了明確的劃分，其中包含就診、首診和轉診區域，在醫療機構當中設置不同的報銷比例，保證在制度層面上為簽約居民的首診和轉診工作提供制度保障。 在社區居民醫療當中， 其選擇性比較多。但是尚未形成一套完善的醫療體系，就醫方式比較雜亂，因而需要統一實施家庭醫生簽約模式，提升就醫便利性。從當前的情況上分析，社區衛生服務機構是以社區衛生室為延伸點，對所有社區居民進行一體化醫療服務，并且對轄區內所有的衛生機構進行統一的績效考核、業務、行政、藥械、財務等管理，對所有衛生資源進行統籌。基于此，為家庭醫生通過衛生機構平臺簽約提供制度保障，對全科醫療團隊的資源進行充分整合，實現簽約服務當中的連續性、可行性和便捷性。

2.5 重組工作模式，優化資源配置

在江雨露等[9]研究中提出，在傳統的社區衛生服務機構當中，全科門診一般均予以坐診制，由居民到社區完成就診工作，但是醫患雙方均不固定。 為了進一步保障醫療工作的針對性和專業性，需要建立起一套固定的診療管理，將家庭作為最為基本的醫療主體，對公共衛生服務進一步進行優化，將預防工作和治療工作進行有機結合。

在木潔[10]研究中提出，首先需要將區域全科工作制度進行建立，讓區域醫療機構為固定的社區開展簽約居民服務，選擇高年資全科醫師來擔任團隊管理者，對團隊內的工作進行全面性的組織和協調，并且擔任社區衛生室的主任，做好鄉村醫師資源的調整。 將所有醫療區域劃分為4 個部分，其中每一部分包含有2 個醫療團隊。并且由2 名家庭醫生共同使用一個醫務室，每天進行上門服務和隨訪工作，讓分區工作室保證全年隨時開放。

2.6 主動上門簽約，建立電子檔案

在婁玉蘭[11]研究中提出，從現有的家庭醫生制度上看，契約服務屬于一種重要保障。而家庭醫生簽約的形式包含有很多種，門診簽約和特殊群體簽約均較為典型，考慮到社區居民的特殊性，家庭醫生可以采取上門簽約的方式，對社區居民的信息進行全面性的采集，建立起一套完善的電子健康檔案。簽約居民在接受家庭醫生服務過程當中，逐步提升其服務價值，建立一套行之有效的績效考核機制，遵循多勞多得、有勞有得的原則，提升團隊工作的積極性和滿意度。

2.7 提升家庭醫生的能力

在劉然等[12]研究中提出，需要根據不同的服務對象來提供相應的簽約服務內容，不僅能夠保證服務工作的標準性，還能進一步提升臨床服務效率，同時也能有利于社區居民去往社區衛生機構就診。而要想提升臨床整體服務質量，就需要對家庭醫生的醫療工作進行量化性的考核，將家庭醫生的工作量轉化成為相應的系數表，讓家庭醫生的工作數量、工作質量、工作內容和績效考核工作聯系起來，選擇最大的簽約人數作為基數，還需要予以家庭醫生相應的簽約服務費，增加其服務質量，保證固定診療關系得以真正建立。

在蔡利強等[13]研究中提出，另外還需要提升社區居民和社區服務中心的緊密程度，將服務對象分別規劃為健康管理、健康關懷、健康服務3 個類別，根據不同的服務對象特點來制定相應的簽約內容。一方面能夠有效地提升服務標準和服務效率，另一方面還需要引導群眾就診。為了保障家庭醫生的服務質量，需要將所有全科醫師工作進行量化考核，激勵家庭醫生不斷提升服務質量，同時提升簽約居民的固定程度。

3 結語

從當前家庭醫生簽約服務工作上看，需要明確簽約目的，其主要是為了緩解當前大型綜合醫院就診數量多、醫療費用高的問題，并實現基層首診工作和分級診療工作。 另外，還需要明確簽約服務工作和滿意度之間的聯系，讓社區居民在獲取醫療衛生服務過程中能夠獲取充分的滿足感，通過直接簽約的方式來為居民獲取優惠，提升居民的獲取感。家庭醫生醫療服務能力的提升是落實簽約服務的保障，社區需要抓住提升綜合服務能力這條主干線，建立一種良好的醫患關系，落實分級診療制度。 讓醫師能夠發揮開展醫療服務的積極性，而患者也能從獲取醫療服務過程中獲得滿足感。