利用會計檔案對醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟效益論證的持續(xù)改進

張麗華，劉春玲

泰安市中心醫(yī)院資產(chǎn)管理辦公室，山東泰安 271000

會計檔案在工作中具有不可替代的作用，會計檔案兼具風(fēng)險控制、監(jiān)督管理、司法憑證、信息保障、財務(wù)歷史研究等諸多功能，其主要有以下用途：①制訂財務(wù)計劃的重要數(shù)據(jù)源；②推動經(jīng)濟決策的資料源；③儲備會計工作經(jīng)驗教訓(xùn)、技術(shù)發(fā)展、智慧累積的知識寶庫；④單位發(fā)展歷史的記憶庫；⑤維護正常經(jīng)濟秩序的法定文書。

某三級甲等醫(yī)院通過對會計檔案的利用，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行專業(yè)分析和處理，充分挖掘數(shù)據(jù)的利用價值，進一步發(fā)掘與其他文書資料關(guān)聯(lián)關(guān)系，同時結(jié)合運用FOCUSPDCA 方法，通過4 年的跟蹤測算，持續(xù)改進完善設(shè)備購置前經(jīng)濟效益論證工作。

經(jīng)濟效益預(yù)論證關(guān)系到從預(yù)算金額的確定、到效益跟蹤全壽命管理以及設(shè)備績效考核制度的落實，在醫(yī)院管理中產(chǎn)生的意義和影響越來越大，設(shè)定目標(biāo)最大限度地達到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，物盡其用，確保醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度業(yè)務(wù)目標(biāo)的實現(xiàn)[1]。

1 情況分析

調(diào)取查閱的檔案資料：設(shè)備購置預(yù)算流程等文件；2015—2018 年各年度衛(wèi)生財務(wù)年報；2015—2018 年各年計劃內(nèi)購置設(shè)備預(yù)算報表；2015—2018 年各年度購置前經(jīng)濟效益論證報告；2016—2019 年在用設(shè)備經(jīng)濟效益分析報表。圍繞檔案記載設(shè)備購置前基礎(chǔ)數(shù)據(jù)核算論證與設(shè)備到位實際收益率指標(biāo)進行全面核算對比。核算指標(biāo)包括預(yù)算價格、收費標(biāo)準(zhǔn)、年度工作量、年收入、材料成本、人力成本、貸款利息、水電折舊其他雜費、年凈收益、投資回收期、年收益率等[2]。 對設(shè)備購置前預(yù)算投資收益率與設(shè)備實際收益率進行對比跟蹤，為進一步規(guī)范設(shè)備購置前論證流程、論證方案、負偏差率提供了參考依據(jù)。

2 FOCUS—PDCA 程序管理方法

2.1 發(fā)現(xiàn)（Find）：確立主題

通過對核算指標(biāo)的分析對比，發(fā)現(xiàn)存在的問題：①核算指標(biāo)數(shù)據(jù)申請科室填報不實，導(dǎo)致購置前后偏差較大。②購置計劃制定時未全面考慮可能的主觀、 客觀因素，缺乏對環(huán)境變化的應(yīng)對素質(zhì)。 ③數(shù)據(jù)、信息來源和取用較狹窄，信息片面性導(dǎo)致結(jié)果偏差大。 ④科室購置熱情高設(shè)想偏樂觀，缺乏對擬購設(shè)備的使用規(guī)劃。 ⑤設(shè)備重復(fù)購置，缺乏統(tǒng)籌安排共享制度。

通過改進購置前論證工作流程及完善相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限，以及擴大檔案資料利用范圍，提高檔案資料利用效率，以提高購置前論證核算各指標(biāo)的準(zhǔn)確性，降低購置前預(yù)算投資收益率與設(shè)備實際收益率對比的負偏差率作為改進指標(biāo)，有效指導(dǎo)設(shè)備購置預(yù)算確認工作，持續(xù)改進管理活動為主題。

2.2 組織(Organize)：成立持續(xù)改進CQI 小組

由具有豐富資產(chǎn)管理工作經(jīng)驗的資產(chǎn)管理辦公室成立了CQI 小組。

2.3 澄清（Clarify）：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

CQI 小組采取了科室訪談，醫(yī)院檔案歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)抽取核實，通過對市場環(huán)境、物價、同級單位交流借鑒等方法對購置前設(shè)備效益論證情況進行全面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年度計劃內(nèi)購置設(shè)備申請流程存在問題以及核算指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不明確，導(dǎo)致不能充分發(fā)揮相關(guān)部門職能。 原問題流程圖見圖1。

2.4 理解（Understand）：問題的根本原因分析

經(jīng)過上述調(diào)研，CQI 小組總結(jié)匯總，申報科室過于樂觀的工作量、未按收費項目填報、收費標(biāo)準(zhǔn)不實、預(yù)算價格等填報數(shù)據(jù)偏差；科室缺乏詳細的新設(shè)備使用規(guī)劃；缺乏對環(huán)境變化的應(yīng)對素質(zhì)。相關(guān)職能科室在流程中位置不當(dāng)，流程中有關(guān)科室的分工不明確，未能充分發(fā)揮科室職能；流程中出現(xiàn)重復(fù)審核的步驟等。

2.5 選擇（Select）：選擇改進流程的方案

CQI 小組通過現(xiàn)場調(diào)研，科室座談，開展專題討論，征求專家意見，查閱文獻，收集資料，調(diào)閱檔案歷史數(shù)據(jù)核算匯總分析、會計測算，針對表現(xiàn)出來的問題，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重新規(guī)劃調(diào)整流程，制定了一套設(shè)備購置論證的改進方案。

2.6 計劃（Plan）：制定提升設(shè)備購置計劃預(yù)算收益率準(zhǔn)確性計劃

①重新調(diào)整設(shè)備申請流程順序，細化各相關(guān)部門職能，刪除重復(fù)審核工作環(huán)節(jié)。②挖掘利用檔案數(shù)據(jù)，細化數(shù)據(jù)來源渠道，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性擴大數(shù)據(jù)應(yīng)用范圍發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)之間的聯(lián)系，消除數(shù)據(jù)孤立使用現(xiàn)象。 ③進一步細化完善設(shè)備績效考核制度，改變申請科室主觀設(shè)置收益目標(biāo)而倒擠填報數(shù)據(jù)現(xiàn)象。④探索建立共享制度，推動開放設(shè)備共享使用，作為設(shè)備購置的重要參考因素，提高利用率。

圖1 原因問題流程

圖2 重新修改工作流程

2.7 實施（Do）

2.7.1 重新修改工作流程 見圖2，切實履行各部門的職能。 設(shè)備科論證調(diào)整到資產(chǎn)管理辦公室論證之前，設(shè)備科作為專用設(shè)備的實物管理責(zé)任人論證審核設(shè)備的需求度、完成設(shè)備配置、參數(shù)、質(zhì)量層次等方面的技術(shù)論證、根據(jù)技術(shù)型號參數(shù)完成對科室填報價格的第一次篩選審核，為下一步工作有效縮減范圍；設(shè)備科審核后轉(zhuǎn)資產(chǎn)管理辦進行經(jīng)濟效益、回收期論證，資產(chǎn)辦論證反映設(shè)備工作量狀況和成本效益的各指標(biāo)，對科室申請數(shù)據(jù)等進行核實及測算，完成設(shè)備的經(jīng)濟效益分析；設(shè)備管理委員會意見后刪除總會計師審批重復(fù)環(huán)節(jié)，總會計師已經(jīng)作為設(shè)備管理委員會成員參與了審批。

2.7.2 擴大參考使用數(shù)據(jù)、信息范圍，提高醫(yī)院檔案資料利用效率 在原使用會計檔案資料基礎(chǔ)上，擴大了檔案使用范圍，如近3 年的各年度門診工作量報表、各年度科室疾病順位統(tǒng)計報表、各科室工作量報表、各科室工作量同期比報表等。 對大量檔案數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)性分析、分類整合、趨勢預(yù)測分析、偏差測算等工作，有效驗證和修正科室填報工作量、收費標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)，提高核算數(shù)字準(zhǔn)確性。

2.7.3 加強管理督導(dǎo)反饋，提高科室持續(xù)改進意識 對已入庫設(shè)備采用趨勢分析法、投資收益率法的分析方法進行全生命期經(jīng)濟效益跟蹤。 大型設(shè)備的使用周期較長，對于期間出現(xiàn)的各種新情況，如政策的調(diào)整、績效考核的變化等導(dǎo)致的差異首先要通過對前后期采集數(shù)據(jù)、核算口徑等進行統(tǒng)一調(diào)整，確保采用同口徑、同方法開展設(shè)備效益分析[3-4]。 通過復(fù)核、科室座談等多種方式查找偏差原因，制定修正方案，在后續(xù)運營中及時整改。召開經(jīng)濟效益分析會；發(fā)布效益報告；發(fā)放督導(dǎo)意見書，回收科室整改情況說明書；多部門聯(lián)合如與績效管理科室、醫(yī)保管理科室整合數(shù)據(jù)匯集，能夠有效避免孤立地運用效益分析結(jié)果[5]。

2.7.4 進一步完善細化設(shè)備效益考核制度 對購置到位在用設(shè)備經(jīng)濟效益使用狀況進行跟蹤考核，采取設(shè)備收益率與設(shè)備價值組合計分，同時組合設(shè)備購置前預(yù)算投資收益率與設(shè)備實際收益率進行對比跟蹤， 按偏離程度，加強績效考核監(jiān)督力度，細化了考核細則，改進了考核方法采取多指標(biāo)組合計分彈性考核方式，增大了考核力度，設(shè)備考核分值從資產(chǎn)管理考核總分值占比20%提高到80%，提高醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備的全生命周期動態(tài)管控水平，提高科室重視程度，不僅有利于建全績效考核制，而且對設(shè)備預(yù)算合理安排提供依據(jù)，進一步增強科室設(shè)備申購謹慎意識。

2.7.5 設(shè)備共享租賃中心 通過共享設(shè)備有償使用，即節(jié)約了設(shè)備重復(fù)購置的巨大投入，還省去各科室設(shè)備管理和維護的成本[6]，更重要的是提高了設(shè)備利用率。

2.8 檢查（Check）

隨著整改措施持續(xù)改進并實施，逐年對計劃內(nèi)購置設(shè)備申請工作， 按照持續(xù)改進的流程， 明確分工職能，CQI 小組通過對申請表隨機抽查、對比往年資料數(shù)據(jù)等方式進行檢查并總結(jié)。

①新的工作流程有效提高了工作效率。設(shè)備科的技術(shù)論證在前，通過篩選整合信息，本步目標(biāo)解決了適用性、技術(shù)先進性等問題，為流程的下一步經(jīng)濟效益論證工作有效規(guī)范和縮減了范圍；資產(chǎn)管理辦公室的經(jīng)濟效益論證注重解決的是經(jīng)濟上合理的問題。通過以上兩步有效解決了設(shè)備適用性、技術(shù)先進性、經(jīng)濟合理性三者的協(xié)調(diào)平衡[7-8]。 同時審批流程步驟減少縮減了審批周期。

②擴大參考使用檔案。數(shù)據(jù)、信息范圍，提高醫(yī)院檔案資料利用效率。讓檔案真正活起來，讓檔案更好地服務(wù)于工作，同時也進一步加強了檔案信息化管理工作。

③每季度設(shè)備效益分析加大了對效益差的設(shè)備的通報監(jiān)管力度，每半年對設(shè)備所屬科室進行督導(dǎo)反饋。有針對性地解決問題。

④由于相關(guān)醫(yī)療政策的變化， 收費標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，使得部分設(shè)備收益率下降幅度較大，可通過共享租賃方式盤活資源。不僅能夠節(jié)約資源，提高資金利用率，更有利于引進更先進的設(shè)備。

2.9 處理(Act)

針對發(fā)現(xiàn)的問題，CQI 小組及時進行分析， 制定解決方案，持續(xù)改進納入下一個質(zhì)量改進流程。

按照FOCUS-PDCA 循環(huán)管理進行的設(shè)備經(jīng)濟效益論證跟蹤工作，涵蓋范圍廣、計劃細致詳盡、結(jié)果證明有效，保證了設(shè)備利用率和預(yù)期效果的實現(xiàn)[9]，但目前仍需改進以下幾個方面。

①購置前后對比分析跟蹤時間跨度大，涉及數(shù)據(jù)廣，工作要求具有較高的銜接度，但在相關(guān)法規(guī)政策、專業(yè)人員、經(jīng)濟運行環(huán)境、核算管理方法改變等諸多情況的變動影響下，存在著核算、論證口徑不同等問題。遵循謹慎性、一致性、有效性和可比性等會計原則，數(shù)據(jù)采集保持相對穩(wěn)定，數(shù)據(jù)調(diào)整前后期應(yīng)盡量一致。 必須按照會計相關(guān)的法規(guī)或財務(wù)制度的要求采取變更和附注說明，同時要求專業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)相匹配，人員相對穩(wěn)定配置[9]。

②目前，科室提交的設(shè)備申請報告質(zhì)量在謹慎原則方面尚有欠缺，為達到購買目的忽略客觀因素，人為設(shè)立目標(biāo)采取“倒擠式湊數(shù)”，現(xiàn)有的監(jiān)督與考核尚需進一步完善，形成強有效的考核、監(jiān)督約束機制。注重信息的傳達與溝通,多方位探索如何通過宣傳，增強員工知曉深度、提高主客觀重視程度。 明確科室設(shè)備績效考核標(biāo)準(zhǔn)，明確目標(biāo)切實做到有的放矢。

③計劃購置設(shè)備的原則應(yīng)全面關(guān)注與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、人力資源水平、醫(yī)療進步水平、投資回報率、利用率、設(shè)備的先進性與適用性的平衡，以及性價比綜合評價相結(jié)合。

④避免孤立單純地運用數(shù)據(jù)，發(fā)掘關(guān)聯(lián)關(guān)系，建立多部門數(shù)據(jù)連通，將設(shè)備效益分析數(shù)據(jù)融入科室的全面運營分析中[10]，以科室整體目標(biāo)的優(yōu)化為標(biāo)準(zhǔn)，并且要把經(jīng)濟效益同社會效益結(jié)合起來，到大環(huán)境的整體中去權(quán)衡，以整體總目標(biāo)來協(xié)調(diào)各個小目標(biāo)。

3 整改效果

2016 年以來數(shù)據(jù)對比，4 年的持續(xù)跟蹤分析結(jié)果顯示，購置前經(jīng)濟效益分析與實際使用經(jīng)濟效益分析的負偏差率大于20 個百分點的設(shè)備分別占比37.5%、22.2%、16.7%、14.0%呈現(xiàn)下降趨勢，見圖3。

圖3 實際收效益與預(yù)算收效益負偏差在于20%占比設(shè)備

以上結(jié)果初步顯示，應(yīng)用FOCUS—PDCA 法提高對會計檔案有效利用可以有效改進設(shè)備購置前論證的準(zhǔn)確性，在設(shè)備購置預(yù)算制定工作中充分發(fā)揮決定性指導(dǎo)作用，同時推進了會計檔案的信息化工作，讓檔案“活”起來。