應(yīng)用PDCA 質(zhì)量工具規(guī)范中醫(yī)康復(fù)理療類的物價(jià)收費(fèi)行為

李冉

中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部，北京 100074

為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，加快發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)，北京市在醫(yī)改中重點(diǎn)提高了中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和技術(shù)難度高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，并在財(cái)政分類投入上對(duì)中醫(yī)(含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī))、職業(yè)病、康復(fù)、老年病等予以傾斜[1]。醫(yī)改后新增定價(jià)的中醫(yī)康理療項(xiàng)目約400 余項(xiàng)，極大改善了過(guò)去收費(fèi)項(xiàng)目少、價(jià)格普遍偏低、成本高于定價(jià)的尷尬境地。 但是隨之而來(lái)的是此類費(fèi)用的多收、亂收現(xiàn)象，國(guó)家打擊騙保的力度在不斷加大，共同守護(hù)百姓的救命錢成為近階段醫(yī)院物價(jià)管理的主要方向。該文主要探討醫(yī)改后如何應(yīng)用PDCA 工具規(guī)范中醫(yī)康復(fù)理療類的醫(yī)療收費(fèi)行為，使醫(yī)院收費(fèi)透明化，提高醫(yī)院的公信力。

PDCA 是英語(yǔ)單詞Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Action（行動(dòng)）的第一個(gè)字母，PDCA 循環(huán)就是按照該順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且是一種循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序[2]。

1 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確定管理目標(biāo)（P）

1.1 合理規(guī)范的物價(jià)收費(fèi)未得到充分重視

醫(yī)改前由于收費(fèi)項(xiàng)目有限，醫(yī)生經(jīng)常有掛靠收費(fèi)、就高收費(fèi)、隨意收費(fèi)的陋習(xí)，相似的治療往往按照一個(gè)套餐收費(fèi)，例如有的醫(yī)生習(xí)慣手指點(diǎn)血、特殊手法針刺、溫針灸3 種項(xiàng)目同時(shí)收費(fèi)，但實(shí)際給患者做治療時(shí)會(huì)根據(jù)病情選擇不同治療方法，不一定與開(kāi)單相符，也沒(méi)有樹(shù)立治療項(xiàng)目要與收費(fèi)相符的概念。歸結(jié)原因還是沒(méi)有意識(shí)到物價(jià)收費(fèi)的重要性，不重視導(dǎo)致不了解，不了解必然會(huì)造成收錯(cuò)費(fèi)，從而增加醫(yī)保費(fèi)用拒付，影響醫(yī)院信譽(yù)度[3]。因此為了順應(yīng)醫(yī)改趨勢(shì)，還要不斷加強(qiáng)物價(jià)政策的正確解讀及培訓(xùn)。

1.2 政策培訓(xùn)流于形式，收效甚微

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于新增的400 余項(xiàng)中醫(yī)康復(fù)理療類收費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)生可以在專業(yè)層面進(jìn)行解讀，例如什么是溫灸器灸法、什么是化膿灸非化膿灸，以及特殊手法針刺中的青龍擺尾、蒼龜探穴等手法，均可以做到按照項(xiàng)目?jī)?nèi)涵進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示及講解，但是對(duì)于除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位、計(jì)價(jià)說(shuō)明、醫(yī)保類別等并不能做到很好的掌握，造成拒付。醫(yī)院的物價(jià)部門(mén)在醫(yī)改后集中組織中醫(yī)康復(fù)理療類醫(yī)師及技師進(jìn)行過(guò)物價(jià)政策的解讀和培訓(xùn)，但是現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)，參加過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師或者技師仍然不能正確地理解各項(xiàng)收費(fèi)政策，主要還是因?yàn)榕嘤?xùn)后無(wú)監(jiān)管、培訓(xùn)效果無(wú)評(píng)價(jià)的原因。

1.3 物價(jià)管理體系不完善

目前物價(jià)專兼職人員仍存在職責(zé)不清，分工不明，物價(jià)流程制度不完善，監(jiān)督檢查無(wú)計(jì)劃性、目的性，管理人員隊(duì)伍建設(shè)不完整，考核制度不健全、執(zhí)行效果差，中醫(yī)康復(fù)理療類專業(yè)性強(qiáng)沒(méi)有相應(yīng)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等原因，造成了監(jiān)管困難。

1.4 門(mén)診物價(jià)監(jiān)管不力

通過(guò)對(duì)2019 年1 月—2020 年2 月醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的拒付分析發(fā)現(xiàn)，因?yàn)檫`反物價(jià)政策的原因，門(mén)診拒付金額占91.08%，住院拒付金額占8.92%，其中中醫(yī)康復(fù)理療類（門(mén)診）占總拒付金額的72.2%。 門(mén)診物價(jià)監(jiān)管不到位，導(dǎo)致物價(jià)問(wèn)題頻發(fā)。 后面要加大門(mén)診物價(jià)的監(jiān)管力度，尤其是中醫(yī)康復(fù)理療類，做到監(jiān)督到位，整改到位。

針對(duì)以上存在的問(wèn)題，要從全員重視、人員培訓(xùn)、制度規(guī)范、門(mén)診監(jiān)管幾個(gè)方面入手，來(lái)提高物價(jià)管理水平。

2 組織實(shí)施，加強(qiáng)培訓(xùn)（D）

2.1 全員增強(qiáng)自律收費(fèi)意識(shí)

①領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，只有院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，長(zhǎng)抓不懈，才能不斷地提高醫(yī)院物價(jià)管理的水平，醫(yī)院的收費(fèi)才能更加規(guī)范和合理[4]。

②員工方面，配合行風(fēng)部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，學(xué)習(xí)衛(wèi)生行業(yè)“九不準(zhǔn)”的不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)要求[5]，在全院范圍內(nèi)做醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的公示，既是讓患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放心，又是對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的價(jià)格約束。

③對(duì)重點(diǎn)騙保案例、違法案例進(jìn)行全員學(xué)習(xí)，起到全員警示的作用，從根本意義上理解合理收費(fèi)的重要性。

2.2 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，積極培養(yǎng)人才隊(duì)伍

①每季度召開(kāi)物價(jià)相關(guān)質(zhì)量會(huì)，對(duì)科室常見(jiàn)問(wèn)題、上級(jí)部門(mén)檢查情況進(jìn)行匯總分析，保證五要素齊全，即通知、簽到、培訓(xùn)內(nèi)容、考核、科室傳達(dá)記錄，在培訓(xùn)后對(duì)兼職物價(jià)員進(jìn)行當(dāng)堂培訓(xùn)內(nèi)容的考核，根據(jù)考試成績(jī)給予年終評(píng)優(yōu)。

②組織相關(guān)醫(yī)師及技師與物價(jià)管理人員一起學(xué)習(xí)，對(duì)于難理解的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行解釋講解，其次物價(jià)管理人員對(duì)理療上常見(jiàn)的按人次收費(fèi)、按部位收費(fèi)等重點(diǎn)政策進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，保證每個(gè)人都可以正確執(zhí)行醫(yī)療價(jià)格。

③定期選派物價(jià)管理人員進(jìn)行院外培訓(xùn)，提高管理水平。

2.3 建立健全物價(jià)管理制度

①任何工作都需要一定的規(guī)定進(jìn)行約束，建立規(guī)范的管理體系才可以實(shí)現(xiàn)企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[6]，建立健全三級(jí)物價(jià)管理體系，即物價(jià)委員會(huì)-物價(jià)管理辦公室-科室兼職物價(jià)員，充分發(fā)揮物價(jià)委員會(huì)的作用，對(duì)于中醫(yī)康復(fù)理療一些治療合理性、過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題進(jìn)行討論，制定出院級(jí)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，做到合理收費(fèi)、合理治療。

②建立物價(jià)管理、公示、投訴、儀器耗材審批等相關(guān)制度，并制定崗位流程圖，對(duì)專兼職物價(jià)人員的崗位職責(zé)進(jìn)行重點(diǎn)梳理，人員輪換的情況下也可以保證正確的價(jià)格執(zhí)行工作。

③建立科室及物價(jià)專兼職人員的考核制度，明確考核內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行，做到有獎(jiǎng)有罰。

2.4 加強(qiáng)門(mén)診物價(jià)監(jiān)管

①調(diào)動(dòng)物價(jià)員參與監(jiān)督檢查，對(duì)康復(fù)科、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、社區(qū)針灸理療等重點(diǎn)科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，培養(yǎng)和提高大家的物價(jià)監(jiān)督監(jiān)察能力。

②利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行后臺(tái)異常數(shù)據(jù)的監(jiān)控，例如工作量異常，一次性耗材使用異常等。 在國(guó)家醫(yī)保局多次打擊騙保活動(dòng)的通報(bào)中也不難發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院和科室的康復(fù)推拿收費(fèi)總工時(shí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于該科室的床位及人力數(shù)量，因此可能存在多收費(fèi)、未按診療項(xiàng)目要求收費(fèi)的情況。當(dāng)前醫(yī)院的大數(shù)據(jù)手段還很有限，需要調(diào)取數(shù)據(jù)后人工的進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)計(jì)算，因此后期還要不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，為物價(jià)監(jiān)管提供支撐。

③結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)實(shí)名就醫(yī)、治療與收費(fèi)不符、多收費(fèi)、掛靠收費(fèi)等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查，避免開(kāi)單與處置不符。

④規(guī)范治療執(zhí)行單，在院內(nèi)網(wǎng)下載專區(qū)上傳醫(yī)院統(tǒng)一的中醫(yī)康復(fù)理療類治療執(zhí)行單，并標(biāo)注特殊手法、特殊穴位等特別需要記錄的內(nèi)容供科室登記使用。

⑤徹查儀器與收費(fèi)不符現(xiàn)象。 例如，康復(fù)理療類項(xiàng)目需要儀器設(shè)備，比如持續(xù)性被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵規(guī)定：需要專用設(shè)備，設(shè)定時(shí)間、阻力、速度和間歇時(shí)間等參數(shù)，在監(jiān)測(cè)的狀況下，進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練。 這里的專用設(shè)備要具備可以設(shè)定時(shí)間、阻力、速度和間歇時(shí)間等參數(shù)，同時(shí)要在監(jiān)測(cè)的情況下為患者做訓(xùn)練，物件管理人員需要嚴(yán)格按照項(xiàng)目?jī)?nèi)涵去對(duì)這類儀器設(shè)備進(jìn)行把關(guān)。

3 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果（C）

通過(guò)大數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、醫(yī)保拒付等幾個(gè)方面來(lái)檢驗(yàn)執(zhí)行結(jié)果。 調(diào)取大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通知科室整改，因?yàn)榇髷?shù)據(jù)管理不能運(yùn)用到所有的收費(fèi)項(xiàng)目中[7]，還要配合一部分現(xiàn)場(chǎng)檢查，包括治療登記、掛靠收費(fèi)、不合理收費(fèi)、亂收費(fèi)等。現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)對(duì)有疑問(wèn)及不合理的問(wèn)題及時(shí)告知科室，制定整改措施，并進(jìn)行監(jiān)管反饋。在拒付方面，進(jìn)行對(duì)醫(yī)保拒付的監(jiān)控及分析，在監(jiān)管前中醫(yī)康復(fù)理療類大額拒付為42.89 萬(wàn)元，運(yùn)用PDCA 循環(huán)持續(xù)改進(jìn)后，中醫(yī)康復(fù)理療類的大額醫(yī)保拒付為零，說(shuō)明管控措施有了一定的效果。

4 整改，持續(xù)改進(jìn)（A）

制作持續(xù)改進(jìn)反饋單，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，包括符合項(xiàng)、不符合項(xiàng)、需要討論的問(wèn)題，科室制定整改措施后返回物價(jià)部門(mén)，物價(jià)部門(mén)制定檢查計(jì)劃，在下一輪檢查中進(jìn)行逐項(xiàng)對(duì)照監(jiān)督驗(yàn)證，形成閉環(huán)管理。 每次PDCA 的循環(huán)解決一個(gè)新問(wèn)題，與時(shí)俱進(jìn)與時(shí)俱新，促進(jìn)物價(jià)管理持續(xù)改進(jìn)。 下面為中醫(yī)科的物價(jià)持續(xù)改進(jìn)反饋單，見(jiàn)圖1。

圖1 物價(jià)持續(xù)改進(jìn)反饋單

5 討論

PDCA 閉環(huán)管理作為一種科學(xué)的程序，只有遵循PDCA 閉環(huán)原則，制定合理的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，加大各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力度，才可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，保障醫(yī)療物價(jià)管理的安全性[8]。通過(guò)閉環(huán)管理及持續(xù)改進(jìn)，中醫(yī)康復(fù)理療類物價(jià)收費(fèi)已經(jīng)逐步得到了規(guī)范。但是醫(yī)院物價(jià)管理工作仍屬于事后監(jiān)督和指導(dǎo)， 沒(méi)有相關(guān)專業(yè)軟件的支持，信息化不足的問(wèn)題在一定程度上對(duì)物價(jià)管理的工作效率和質(zhì)量造成影響[9]。以及追逐經(jīng)濟(jì)利益行為禁而未絕，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼有限等問(wèn)題[10]，均對(duì)物價(jià)管理造成了一定的難度，另外醫(yī)院管理人員還需要在價(jià)格投訴、滿意度等方面做細(xì)做好，重視患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的反饋，提高滿意度，使醫(yī)療價(jià)格取信于民，真正意義上保障患者權(quán)益。