應用PDCA 質量工具規范中醫康復理療類的物價收費行為

李冉

中國航天科工集團七三一醫院醫療保險部，北京 100074

為了貫徹落實《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，充分發揮中醫藥特色優勢，加快發展中醫藥健康服務，北京市在醫改中重點提高了中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值和技術難度高、執業風險大的醫療服務項目價格，并在財政分類投入上對中醫(含中西醫結合、民族醫)、職業病、康復、老年病等予以傾斜[1]。醫改后新增定價的中醫康理療項目約400 余項，極大改善了過去收費項目少、價格普遍偏低、成本高于定價的尷尬境地。 但是隨之而來的是此類費用的多收、亂收現象，國家打擊騙保的力度在不斷加大，共同守護百姓的救命錢成為近階段醫院物價管理的主要方向。該文主要探討醫改后如何應用PDCA 工具規范中醫康復理療類的醫療收費行為，使醫院收費透明化，提高醫院的公信力。

PDCA 是英語單詞Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）、Action（行動）的第一個字母，PDCA 循環就是按照該順序進行質量管理，并且是一種循環不止地進行下去的科學程序[2]。

1 發現問題，確定管理目標（P）

1.1 合理規范的物價收費未得到充分重視

醫改前由于收費項目有限，醫生經常有掛靠收費、就高收費、隨意收費的陋習，相似的治療往往按照一個套餐收費，例如有的醫生習慣手指點血、特殊手法針刺、溫針灸3 種項目同時收費，但實際給患者做治療時會根據病情選擇不同治療方法，不一定與開單相符，也沒有樹立治療項目要與收費相符的概念。歸結原因還是沒有意識到物價收費的重要性，不重視導致不了解，不了解必然會造成收錯費，從而增加醫保費用拒付，影響醫院信譽度[3]。因此為了順應醫改趨勢，還要不斷加強物價政策的正確解讀及培訓。

1.2 政策培訓流于形式，收效甚微

通過現場監督檢查發現，對于新增的400 余項中醫康復理療類收費項目，醫生可以在專業層面進行解讀，例如什么是溫灸器灸法、什么是化膿灸非化膿灸，以及特殊手法針刺中的青龍擺尾、蒼龜探穴等手法，均可以做到按照項目內涵進行現場演示及講解，但是對于除外內容、計價單位、計價說明、醫保類別等并不能做到很好的掌握，造成拒付。醫院的物價部門在醫改后集中組織中醫康復理療類醫師及技師進行過物價政策的解讀和培訓，但是現場檢查中發現，參加過培訓的醫師或者技師仍然不能正確地理解各項收費政策，主要還是因為培訓后無監管、培訓效果無評價的原因。

1.3 物價管理體系不完善

目前物價專兼職人員仍存在職責不清，分工不明，物價流程制度不完善，監督檢查無計劃性、目的性，管理人員隊伍建設不完整，考核制度不健全、執行效果差，中醫康復理療類專業性強沒有相應的業務學習等原因，造成了監管困難。

1.4 門診物價監管不力

通過對2019 年1 月—2020 年2 月醫保經辦機構對醫療機構的拒付分析發現，因為違反物價政策的原因，門診拒付金額占91.08%，住院拒付金額占8.92%，其中中醫康復理療類（門診）占總拒付金額的72.2%。 門診物價監管不到位，導致物價問題頻發。 后面要加大門診物價的監管力度，尤其是中醫康復理療類，做到監督到位，整改到位。

針對以上存在的問題，要從全員重視、人員培訓、制度規范、門診監管幾個方面入手，來提高物價管理水平。

2 組織實施，加強培訓（D）

2.1 全員增強自律收費意識

①領導重視是關鍵，只有院領導高度重視，長抓不懈，才能不斷地提高醫院物價管理的水平，醫院的收費才能更加規范和合理[4]。

②員工方面，配合行風部門加強醫院醫德醫風建設，學習衛生行業“九不準”的不準違規收費要求[5]，在全院范圍內做醫療服務價格的公示，既是讓患者對醫療服務價格放心，又是對醫務人員進行的價格約束。

③對重點騙保案例、違法案例進行全員學習，起到全員警示的作用，從根本意義上理解合理收費的重要性。

2.2 加強人員培訓，積極培養人才隊伍

①每季度召開物價相關質量會，對科室常見問題、上級部門檢查情況進行匯總分析，保證五要素齊全，即通知、簽到、培訓內容、考核、科室傳達記錄，在培訓后對兼職物價員進行當堂培訓內容的考核，根據考試成績給予年終評優。

②組織相關醫師及技師與物價管理人員一起學習，對于難理解的項目內涵請相關專業醫生進行解釋講解，其次物價管理人員對理療上常見的按人次收費、按部位收費等重點政策進行強調，保證每個人都可以正確執行醫療價格。

③定期選派物價管理人員進行院外培訓，提高管理水平。

2.3 建立健全物價管理制度

①任何工作都需要一定的規定進行約束，建立規范的管理體系才可以實現企業的可持續發展[6]，建立健全三級物價管理體系，即物價委員會-物價管理辦公室-科室兼職物價員，充分發揮物價委員會的作用，對于中醫康復理療一些治療合理性、過度醫療問題進行討論，制定出院級的執行標準及規范，做到合理收費、合理治療。

②建立物價管理、公示、投訴、儀器耗材審批等相關制度，并制定崗位流程圖，對專兼職物價人員的崗位職責進行重點梳理，人員輪換的情況下也可以保證正確的價格執行工作。

③建立科室及物價專兼職人員的考核制度，明確考核內容，嚴格執行，做到有獎有罰。

2.4 加強門診物價監管

①調動物價員參與監督檢查，對康復科、中醫科、神經內科、社區針灸理療等重點科室進行監督檢查，培養和提高大家的物價監督監察能力。

②利用大數據進行后臺異常數據的監控，例如工作量異常，一次性耗材使用異常等。 在國家醫保局多次打擊騙保活動的通報中也不難發現，部分醫院和科室的康復推拿收費總工時，遠遠大于該科室的床位及人力數量，因此可能存在多收費、未按診療項目要求收費的情況。當前醫院的大數據手段還很有限，需要調取數據后人工的進行逐項核對計算，因此后期還要不斷加強信息化建設，為物價監管提供支撐。

③結合現場檢查，對實名就醫、治療與收費不符、多收費、掛靠收費等進行現場督查，避免開單與處置不符。

④規范治療執行單，在院內網下載專區上傳醫院統一的中醫康復理療類治療執行單，并標注特殊手法、特殊穴位等特別需要記錄的內容供科室登記使用。

⑤徹查儀器與收費不符現象。 例如，康復理療類項目需要儀器設備，比如持續性被動關節活動范圍訓練的項目內涵規定：需要專用設備，設定時間、阻力、速度和間歇時間等參數，在監測的狀況下，進行被動關節活動范圍的訓練。 這里的專用設備要具備可以設定時間、阻力、速度和間歇時間等參數，同時要在監測的情況下為患者做訓練，物件管理人員需要嚴格按照項目內涵去對這類儀器設備進行把關。

3 檢查，總結執行結果（C）

通過大數據、現場檢查、醫保拒付等幾個方面來檢驗執行結果。 調取大數據發現的問題及時通知科室整改，因為大數據管理不能運用到所有的收費項目中[7]，還要配合一部分現場檢查，包括治療登記、掛靠收費、不合理收費、亂收費等。現場檢查時對有疑問及不合理的問題及時告知科室，制定整改措施，并進行監管反饋。在拒付方面，進行對醫保拒付的監控及分析，在監管前中醫康復理療類大額拒付為42.89 萬元，運用PDCA 循環持續改進后，中醫康復理療類的大額醫保拒付為零，說明管控措施有了一定的效果。

4 整改，持續改進（A）

制作持續改進反饋單，對檢查結果進行反饋，包括符合項、不符合項、需要討論的問題，科室制定整改措施后返回物價部門，物價部門制定檢查計劃，在下一輪檢查中進行逐項對照監督驗證，形成閉環管理。 每次PDCA 的循環解決一個新問題，與時俱進與時俱新，促進物價管理持續改進。 下面為中醫科的物價持續改進反饋單，見圖1。

圖1 物價持續改進反饋單

5 討論

PDCA 閉環管理作為一種科學的程序，只有遵循PDCA 閉環原則，制定合理的評審標準，加大各項標準執行力度，才可實現醫療質量的提升，保障醫療物價管理的安全性[8]。通過閉環管理及持續改進，中醫康復理療類物價收費已經逐步得到了規范。但是醫院物價管理工作仍屬于事后監督和指導， 沒有相關專業軟件的支持，信息化不足的問題在一定程度上對物價管理的工作效率和質量造成影響[9]。以及追逐經濟利益行為禁而未絕，政府對醫療機構補貼有限等問題[10]，均對物價管理造成了一定的難度，另外醫院管理人員還需要在價格投訴、滿意度等方面做細做好，重視患者對醫療費用的反饋，提高滿意度，使醫療價格取信于民，真正意義上保障患者權益。