家庭醫生簽約服務改革社會穩定風險評估

孫華君，張雅欣，蘭琨熠，張馨月，郭宜鵬，張昱，杜汋

1.天津醫科大學公共衛生學院，天津 300070；2.天津市基本公共衛生服務質量控制中心，天津 300070；3.天津醫科大學護理學院，天津 300070；4.天津市衛生健康委員會基層衛生健康處，天津 300070

家庭醫生政策是落實健康中國戰略，聚焦保障和改善民生的重要途徑，是深化醫改，促進基層首診、分級診療，轉變醫療衛生服務模式的重要舉措[1]。天津市家庭醫生政策在發文規格、目標任務、籌資模式、分配方式、醫保支持、上下聯動6個維度上，在全國32個省級家庭醫生政策中均表現突出、措施得力，2017年被評為“推進醫改服務百姓健康十大新舉措”，2019年和2020年連續被納入《基層衛生綜合改革典型案例》。與此同時，簽約服務也存在一些亟待解決的問題：家庭醫生簽約團隊數量不足，不能充分滿足全市居民對簽約服務工作的期望；家庭醫生的服務能力水平有待提高，距離滿足居民多樣化的健康服務需求有差距；家庭醫生簽約服務績效評價體系不夠精細，以數量指標評價為主，服務質量和服務效果評價較少。

近年來，隨著家庭醫生簽約服務逐步發展，社會各界對家庭醫生簽約服務的反映逐步增加。2020年10月，民革天津市委會向中共天津市委、天津市政府呈報了《關于盡快改變家庭簽約醫生制度“重簽約數量 輕服務質量”狀況的建議》，市委市政府主要領導批示要求“優化簽約服務對象結構”“優化家庭醫生時間分配”“優化家庭醫生簽約服務內容”“優化家庭醫生簽約服務績效考核方式”“優化家庭醫生簽約服務工作效率”。對此，天津市衛生健康行政部門高度重視，盡快推動家庭醫生簽約服務改革，組建工作專班對天津市家庭醫生簽約服務準入制度、服務包內容、服務合同、績效考核方案、收費標準等進行修訂，力求做實做細家庭醫生簽約服務。

重大決策社會穩定風險評估，是指出臺或擬訂重大決策之前，通過全面科學地分析可能影響社會穩定的因素，預測其損害程度，預估責任主體的承受能力，進而綜合評定風險等級[2]。開展衛生健康系統重大決策社會穩定風險評估，是完善重大決策規則和程序，推進決策科學化、民主化、法治化的重要舉措。由于家庭醫生簽約服務改革直接關系人民群眾切身利益且涉及面廣、容易引發社會穩定風險，本研究參照《國家衛生計生委辦公廳關于印發衛生計生系統重大決策社會穩定風險評估操作指南(試行)的通知》(國衛辦信一函﹝2017﹞199號)，對家庭醫生簽約服務改革進行社會穩定風險評估，以提升基層衛生管理水平，防范和化解社會矛盾。

1 數據來源和方法

1.1 社會穩定風險識別

采用問卷調查、實地走訪、召開座談會等方式，經專家組反復論證后，形成包括內容合法、動機合理、利益調整、接受程度、服務內容、政策銜接、經濟支撐、可操作性、所需條件、潛在負效應、預防化解措施11個第一層風險要素，49個第二層風險因素，見表1。

1.2 風險評估問卷調查

選取某市家庭醫生簽約服務改革工作專班成員進行問卷調查。工作專班成員主要為轄區衛生健康行政部門、衛生發展研究中心、社區衛生協會、基層衛生健康質控中心、社區衛生服務中心、醫學院校中從事家庭醫生簽約服務理論與實務工作的骨干力量。調查內容主要是根據家庭醫生簽約服務改革社會穩定風險因素對其第二層風險因素的發生概率和影響程度2項指標進行打分，2項指標均采用0～1之間的數值來標度。

1.3 評判標準

根據調查結果，計算2項指標的平均值，計算風險事件的發生概率(p)、影響程度(q)、風險程度(R)的值。風險程度(R)=風險事件的發生概率(p)×影響程度(q)。風險程度(R)，0

2 結果

分析結果表明：第31、37項風險要素屬于較大風險，一旦風險發生社會影響和損失較大，影響和損失可以接受，需采取一定的防范化解措施；第1、2、3、5、6、7、8、9、11、13、14、15、16、17、18、19、21、23、27、28、29、30、32、34、35、40、45項風險要素屬于一般風險，一旦風險發生社會影響和損失不大，一般不影響政策的可行性，應采取一定的防范化解措施；第4、10、12、20、22、24、25、26、33、36、38、39、41、42、43、44、46、47項風險要素屬于較小風險，一旦風險發生社會影響和損失較小，不影響政策的可行性。見表2。

3 討論

3.1 避免盲目追求簽約數量，做實做細簽約服務

家庭醫生團隊人員不足，簽約居民數量過多，服務內容過多，會導致平均到單個簽約居民的服務時間縮短，進而使簽約居民無法正常享受到簽約服務。根據風險評估結果，此風險為較大單一風險因素。對此，建議破除簽約率等硬性考核指標，使家庭醫生團隊根據自身服務能力進行簽約，不盲目追求簽約數量，合理限定單個家庭醫生團隊最大簽約人數[3]，按照服務能力分配簽約服務費，對服務能力外的簽約居民，采取購買服務形式，交由社會辦醫療機構進行服務，并落實家庭醫生簽約服務質量控制與績效考核工作[4]。此外，還應加強全科醫師培養工作，充實家庭醫生團隊[5]。

表1 家庭醫生簽約服務改革社會穩定風險識別要素

3.2 避免簽約服務過度承諾，合理規避網絡輿情風險

表2 家庭醫生簽約服務改革社會穩定風險程度及風險指數

2017年，“我國超過5億人有了自己的家庭醫生”的資訊在自媒體平臺引發熱議，輿論極化現象較為突出。部分居民將家庭醫生的概念等同于私人醫生的概念，對家庭醫生簽約服務產生過高期望，便有可能產生在自媒體平臺宣泄不滿的行為。根據風險評估結果，此風險為較大單一風險因素。建議有關部門加強對輿情信息的關注，及時與信息發布人員進行溝通，告知相應投訴舉報渠道，引導其依法合理合法表達訴求。對于公眾反映的具有普遍性的問題，應就存在的問題公開進行解釋說明，并提出相應的持續改進措施[6]。此外，衛生健康行政部門還應定期開展家庭醫生簽約服務滿意度調查等活動，及時了解簽約居民動態情況[7]。

4 家庭醫生簽約服務改革政策建議

4.1 家庭醫生簽約服務合法合規

對社會辦醫療機構開展家庭醫生簽約服務實行準入管理，需根據《行政許可法》的規定依法設定行政許可，衛生健康行政部門無權以規范性文件的形式設定行政許可。對此，建議衛生健康行政部門打破社會辦醫療機構進入壁壘，并加強事中、事后監管。此外，家庭醫生簽約服務本身包含基本醫療服務，基本醫療服務的概念又與門診診察的概念存在交叉之處，同時收取居民家庭醫生簽約服務費和門診診察費用，可能構成以重復收費的方式變相提高收費標準。對此，建議基層醫療機構對簽約居民免收門診診察費用[8]。對于家庭醫生簽約服務合同，建議寫明雙方權利義務，明確家庭醫生團隊主要成員聯系方式，明確解約條件，明確違約責任，明確隱私保護條款。

4.2 家庭醫生簽約服務內涵建設

對于基礎性簽約服務，建議進一步明確服務內涵，服務內容應能夠體現簽約居民與非簽約居民的差異，應能夠充分體現家庭醫生團隊的勞務價值，應獨立于其他服務項目或政策措施，應有統一的服務規范，宜有明確的服務次數。對于個性化簽約服務，建議賦予基層醫療機構高度自主權，行政部門僅制定少數個性化服務包范本，基層醫療機構可自行設計個性化服務包并明確適用人群，自主確定簽約服務費并明碼標價，將簽約服務費用于家庭醫生團隊內部分配。需要注意的是，個性化服務包設計應注重服務內涵的提升，而非單純的服務頻率增加，避免陷入內卷化傾向。此外，個性化服務包的整體價格應較服務包各單項服務內容價格的總和相比略有降低[9]。

4.3 家庭醫生簽約服務運行管理

應建立簡潔明了并盡可能適用于不同層次的績效考核指標體系，指標數據應盡量通過信息系統自動抓取，注重效果考核指標和簽約對象結構等指標的應用[10]。應慎重考慮是否允許同一人員在不同家庭醫生團隊兼職，是否允許執業助理醫師和鄉村醫生擔任首席家庭醫生等問題。鑒于家庭醫生簽約服務的初衷是推動分級診療，實現基層首診，應禁止二級以上醫療機構醫務人員獨立組建家庭醫生團隊，但二級以上醫療機構醫務人員可以參與基層醫療機構組建的家庭醫生團隊。此外，同一家庭醫生團隊應盡可能安排在同一工作室辦公。

利益沖突無