山東省老年腫瘤患者住院費用及影響因素分析
——以某醫院住院老年腫瘤患者為例

王若薇，孔凡磊，韋蘇晴，單瑩，李士雪

1. 山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心，山東 濟南 2500122. 國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東 濟南 250012

我國人口老齡化形勢日益嚴峻，十四五規劃期間，全國老年人口將突破3億人，這給醫療公共衛生事業帶來了挑戰[1]。隨著年齡增長，腫瘤的發病率和患病率相應增加，腫瘤的發生不僅影響著患者身心健康，也給患者家庭帶來沉重的經濟負擔，對醫療資源和社會資源造成嚴重消耗[2-3]。基于山東省德州市某三級醫院病案統計管理系統的數據庫，以該醫院老年腫瘤患者為研究對象，對其疾病構成及住院費用等進行分析，探索老年腫瘤患者住院費用及其影響因素，以更好地指導臨床工作提供信息，為控制醫療費用和合理配置醫療資源提供科學依據和政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數據來源于山東省德州市某三級醫院的病案統計管理系統，提取系統中2015—2020年腫瘤住院患者的所有住院信息，共收集病例資料25 417例。為了保證數據質量，我們對數據進行了篩選，排除標準為：① 總費用為空或0; ② 醫療服務費為0; ③ 病案主要信息不全，最終篩選到年齡大于60歲的腫瘤患者共11 348例，并從中提取了以下病例信息: ① 患者的基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況等; ② 住院患者就診情況，包括住院天數、住院次數、入住科室、是否手術等; ③ 住院費用相關資料，包括住院患者的總費用及其構成，如綜合醫療服務費、檢查費、手術費、藥品費、材料費、其他費用等。

1.2 研究方法

本研究采用回顧性分析的方法對該醫院老年腫瘤患者的人口社會學特征、病種分布及住院費用構成進行描述性分析，采用方差分析和多元線性回歸的方法對住院費用的影響因素進行分析。數據分析前對數據進行正態性檢驗。經檢驗住院費用和住院天數均呈偏態分布，進行對數轉換后呈近似正態分布，因此以Ln住院費用和Ln住院天數(Y2)作為內生變量用于通徑分析。外生變量對內生變量Y1的直接通徑系數=標準化系數。外生變量通過Y2間接作用于Y1的間接通徑系數=Y1的直接通徑系數×(x與Y2的相關系數) ，總通徑系數=直接通徑系數+間接通徑系數[4]。其中，計量資料以實際值納入，無序多分類變量以啞變量的形式進入模型。模型一以Ln住院費用作為因變量，以Ln住院天數和其他外生變量為自變量，逐步進行多元回歸分析[5]；模型二以Ln住院天數作為因變量，以其他外生變量為自變量，逐步進行多元回歸分析。

1.3 統計分析

采用 SPSS 25. 0軟件進行描述性分析和方差分析，通過逐步多元回歸分析擬合通徑分析模型[6]。檢驗水準α=0. 05。

2 結果與分析

2.1 一般資料

在11 348個研究對象中，男性7 404例(占65.2%)，女性3 944例(占34.8%); 年齡在60～69歲8 219例，70～79歲2 386例，80歲以上的743例，最小年齡60歲，最大年齡92歲，平均年齡為69.37±5.2歲; 已婚的老年腫瘤患者占85.7%，喪偶的老年腫瘤患者占12%，離異的老年腫瘤患者占2.2%；漢族腫瘤患者為11 178例，占全部老年腫瘤患者的98.5%，其余患者為回族；醫療付款方式中，城鎮居民基本醫保1 693例，城鎮職工基本醫保9 328例，新型農村合作醫療15例，全自費312例。見表1。

表1 2015—2020年某醫院老年腫瘤患者社會人口學特征

2.2 老年腫瘤患者病種分布及順位

在11 348例老年腫瘤患者中，患病總人數排名前5位的腫瘤類型分別是呼吸系統、消化系統、泌尿生殖系統、內分泌系統和骨及關節腫瘤，共8 612例，占全部患者的75.9%。其中內分泌系統腫瘤的人均住院費用位居首位。見表2。

2.3 老年腫瘤患者住院費用構成

2015—2020 年該醫院老年腫瘤患者住院費用的增長幅度符合國家要求，住院費用構成中，構成比居于前 3 位的是藥品費、檢查費、綜合服務費，其中藥品費占比為42%，位列第一，稍高于材料費的11%。見圖1。

2.4 老年腫瘤患者住院費用影響因素分析

2.4.1 單因素分析 單因素分析結果顯示，不同性別和年齡的老年腫瘤患者的住院費用不同，差異有統計學意義(P<0.05)；其中70～79歲老年腫瘤患者的住院費用最高。住院天數越多，住院次數越少的腫瘤患者住院費用越高，且差異具有統計學意義(P<0.05)；相比于其他醫療付款方式，全自費患者的住院費用明顯更高，且差異具有統計學意義(P<0.05)；其中城市居民基本醫療保險的老年腫瘤患者住院費用最低。進行手術的老年腫瘤患者的住院費用顯著高于未進行手術的患者，且差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

圖1 2015—2020年某醫院老年腫瘤患者住院費用構成

2.4.2 多元線性回歸分析 結合單因素分析結果和其他文獻資料[7-8]，以住院費用的對數Y1為因變量，性別(x1)、年齡(x2)、住院次數(x3)、住院年份(x4)、醫療付款方式(x5)、是否手術(x6)、Ln住院天數 Y2為自變量，代入多元線性回歸模型，分析上述因素對老年腫瘤患者住院期間經濟負擔的影響。表4列出了各自變量的偏回歸系數、標準誤、標準化系數以及顯著性結果，由此可以得出線性回歸方程: Y1=-6.173+0.002x1-0.003x2-0.026x3+0.007x4+0.066x5+0.167x6+0.278Y2。該結果顯示，影響肺癌患者住院費用的直接因素按作用大小依次為住院天數、是否手術、醫療付款方式、住院次數、入院年份、年齡和性別。見表4。

表2 2015—2020年某醫院老年腫瘤患者病種分布及順位

表3 老年腫瘤患者住院費用影響因素單因素分析結果

表4 老年腫瘤患者住院費用的多元回歸分析

2.4.3 住院費用影響因素的通徑分析 以Ln住院費用和Ln住院天數(Y2)作為內生變量，最終篩選的外生變量包括性別(x1)、年齡(x2)、住院次數(x3)、入院年份(x4)、醫療付款方式(x5)、是否手術(x6)等。從直接通徑系數可以看出，外生變量對 Y1的直接作用分別是: x1Y1= 0.038; x2Y1= -0.020; x3Y1=-0.133; x4Y1= 0.014; x5Y1=0.536；x6Y1=0.436。模型一分析結果顯示：F=2817.490，P=0.001，R2=Ra2=0.554。其中，決定系數R2=0.554，說明Ln住院費用變異的55.4%可以由進入多元回歸方程的各自變量來解釋，剩余系數Pe==0.6678，該值較大，僅次于住院天數的總通徑系數，說明對住院費用有影響的自變量除了這6個因素外還有其他因素，有待進一步研究；模型二分析結果顯示：F=375.269，P=0.001，R2=Ra2=0.534，其中，決定系數R2=0.534，說明Ln住院天數變異的53.4%可以由進入多元回歸方程的各自變量來解釋[4]。根據標準化回歸系數描述各變量間直接作用和間接作用見表 5，路徑圖見圖 2。

表5 老年腫瘤患者住院費用影響因素效應分解

3 討論與建議

3.1 住院天數是影響住院費用的主要因素

圖2 老年腫瘤患者住院費用通徑圖

通徑分析結果顯示，住院天數不僅可以直接影響住院費用，還可以通過性別、年齡、醫療付款方式等間接影響住院費用。因此，在不影響治療效果的前提下，建議醫院建立腫瘤規范化臨床路徑[9]，盡量縮短無效住院天數；三級醫院要嚴格控制平均住院日，加強分級診療的實施力度和全科醫生隊伍建設，增加人員配備，提升基層診療能力，盡量將臨終期老年腫瘤患者下沉到基層醫療機構進行康復護理，從而減輕患者的經濟負擔，實現衛生資源的合理利用[10]。

3.2 老年腫瘤患者住院費用的影響因素眾多

是否手術是影響住院費用的重要因素，手術患者的費用高于非手術患者，與魏亞卿等研究結果一致[8]。這可能是由于手術患者病情重或手術患者要支付手術費、麻醉費、術后護理費等，從而導致住院費用增加[10]。由于男性生理結構、生活方式及工作性質等特點，男性在社會生活承擔的責任更重，不良的生活習慣通常比女性多，如抽煙飲酒等，這些因素造成了老年男性腫瘤患者比女性多[11-12]。目前,我國已基本建立起全民醫保體系,包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療等,在一定程度上解決了老年患者的看病問題[13]。但本研究顯示仍有部分老年腫瘤患者并未享受到基本醫保，分析其原因可能是由于經濟條件或意識受限[14]，這部分患者的經濟負擔明顯高于有醫保的患者，建議相關部門進一步完善醫保體系，借鑒發達國家的經驗和做法，為老年腫瘤患者提供多方位的健康醫療服務和財政經濟保障，保證老有所依，實現“健康老齡化”[15]。

3.3 老年腫瘤患者病種構成中呼吸系統腫瘤位居首位

2015—2020年該醫院11 348例老年腫瘤患者中，患病人數前2位的腫瘤分別是呼吸系統腫瘤和消化系統腫瘤，人均住院費用最高的是內分泌系統腫瘤患者。近年來，隨著環境污染加重，空氣質量逐漸下降，空氣中PM2.5、PM10 等可吸入顆粒污染物可降低呼吸道抵御能力，加重了呼吸道損傷[10，16]；同時隨著年齡的增長，老年群體的機體逐漸衰老，各器官功能減退，自身免疫力低下，導致呼吸道和消化器官損傷加重，因此呼吸系統和消化系統腫瘤應是老年防病的重點。建議老年人堅持運動，戒煙戒酒，保持健康的飲食習慣，定期進行體檢，做到防于未病，早發現早治療，減少因相關并發癥而導致的老年患者急性死亡[17]。同時也要密切關注老年人內分泌系統的變化，建議老人應注意休息, 避免過度勞累,保證良好的心態，以免不良情緒影響到內分泌系統[18]。

3.4 住院費用構成中藥占比依然處于較高水平

該醫院自2016年實行藥物零差價以來，部分藥物的價格得到了很好的控制，但是藥品費依然占腫瘤患者住院費用的首位，而手術費的占比較低。建議衛生主管部門采取有效的措施控制部分藥物價格的不合理增長，建立合理控制藥品價格的動態監測；在醫療服務價格方面，重點提高診療、手術、護理等體現醫務人員勞務價值的醫療服務項目價格[19]，降低部分檢查項目的價格，取消公立醫院部分特殊需要的醫療服務項目，完善新型醫療服務價格的監管體系，規范醫療行為，從而減輕患者的經濟負擔[20]。

綜上所述，本研究分析了2015—2020年山東省某三級醫院老年住院患者的住院費用構成及影響因素，相關結果提示我們要高度重視老年腫瘤患者的綜合管理，加強老年腫瘤防治知識的健康教育。加強腫瘤的篩查，促進早診早治，不僅可以提高治愈率，同時有效減輕患者的醫療負擔[21]。做好與基層醫院的轉診對接工作，盡量減少不必要的住院時長，完善藥品價格健康機制，合理利用醫療資源，逐步實現WHO提出的“健康老齡化”目標。

利益沖突無