尿MA聯合血清TRF α1-MG 胱抑素C檢測在糖尿病早期腎損傷診斷中的應用

王 濤，高志琪，高志戎，牛 穎，孫文兵

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京 100020)

糖尿病腎病是糖尿病的常見并發癥，也是糖尿病主要死因之一[1]。文獻報道[2,3]，糖尿病患病5～10年后可發生不同程度的腎損害，約15%～60%的糖尿病患者發展為糖尿病腎病。根據糖尿病腎病的進展可以分為1～5期，其中1～2期為腎小球高濾過和腎臟肥大期，此時糖尿病患者未發生腎損傷、腎臟無病理改變；3期為早期糖尿病腎病期，此時糖尿病患者已經發生早期腎損傷，病理表現為持續微量白蛋白尿。由于早期腎損傷的臨床癥狀不明顯，患者難以及時察覺，但隨著腎臟功能的逐漸下降，當患者出現明顯不適癥狀如血尿、蛋白尿、少尿、水腫等，已經進展為臨床糖尿病腎病期(4期)甚至終末期腎衰竭(5期)，患者預后非常差。因此早期監測與診斷糖尿病患者的腎臟損害十分重要，有利于及時治療延緩腎功能衰竭、改善患者預后。臨床發現，大部分早期腎損傷患者的實驗室檢查如血肌酐、尿素氮、尿酸等指標常處于正常范圍，對早期腎損傷診斷價值低。目前公認微量蛋白尿是早期腎損傷的標志[4]，尿白蛋白清除率是檢查腎小球功能的重要方法，但檢測復雜費時，作為早期篩查方法實用性不高[5]。尿微量白蛋白(Microalbumin，MA)、血清轉鐵蛋白(Transferrin，TRF)、血清α1-微球蛋白(α1-Microglobulin，α1-MG)、血清胱抑素C是臨床常見的診斷指標，取樣和檢測均較為便捷。本研究探討尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C及其聯合診斷對糖尿病早期腎損傷的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年10月至2020年1月我院內分泌科收治的122例糖尿病住院患者。納入標準：①年齡≥18歲；②符合糖尿病診斷標準[6]，2型糖尿病，空腹血糖≥7.0mmoL/L或口服葡萄糖耐量試驗2h血糖≥11.1mmoL/L，重復檢測2次以上結果一致可確診；③糖尿病病程≥5年。排除標準：①糖尿病腎病處于中期或晚期腎損傷(尿毒癥)；②服用腎毒性藥物、感染、急性尿路梗阻、腎動脈急性出血等原因導致的急性腎衰竭；③既往無腎小球腎炎、腎病綜合征等原發性腎臟疾病；④妊娠期糖尿病；⑤妊娠期腎臟病；⑥其他疾病如高血壓、系統性紅斑狼瘡等繼發的腎損傷。根據患者是否發生早期腎損傷分為兩組，54例糖尿病患者發生早期腎損傷設為A組，68例糖尿病患者未發生早期腎損傷設為B組。選取同期健康體檢人群50例設為對照組(C組)，無糖尿病或糖耐量受損、腎臟疾病及其他慢性病。A組、B組、C組患者性別、年齡、體質指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組、B組糖尿病病程、空腹血糖值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組、B組空腹血糖值均高于C組(P<0.05)，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2分期標準：糖尿病腎病的分期標準[7]：①未發生早期腎損傷，即腎小球高濾過和腎臟肥大期(1期)、正常白蛋白尿期(2期)，無腎臟病理改變。②早期腎損傷，即早期糖尿病腎病期(3期，又稱為持續微量白蛋白尿期)，腎臟病理出現腎小球結節樣病變和小動脈玻璃樣變，尿白蛋白清除率持續升高至20～200μg/min，或者尿蛋白/肌酐>200mg/g，出現微量蛋白尿。③中期及晚期腎損傷，即臨床糖尿病腎病期(4期)、終末期腎衰竭(5期)，持續大量蛋白尿，尿蛋白清除率>200μg/min，不可代償性腎小球損害、腎病綜合征，病情持續發展則為尿毒癥。本研究中早期腎損傷的定義即為早期糖尿病腎病期(3期)。

1.3方法：所有研究對象進行尿液檢查，留取晨起第一次尿，要求中段尿，取樣方法：清洗外陰后開始排尿，先排尿50mL棄去，再留取排尿中間的10mL尿液。以免疫比濁法測定尿MA水平，具體方法：在空白孔、標準品孔、樣本孔中分別加入蒸餾水、校準品、樣本各20μL，混勻后37℃水浴5min，再各加入85μL羊抗人MA抗體，混勻后37℃水浴10min，加入終止液50μL充分反應后用酶標儀600nm處讀取OD值。同時清晨空腹抽取肘靜脈血5mL，以免疫比濁法測定血清TRF，方法同上述免疫比濁法，試劑盒替換成TRF試劑盒。以膠乳增強免疫比濁法測定血清α1-MG水平，具體方法：在空白孔、標準品孔、樣本孔中分別加入蒸餾水、校準品、樣本各50μL，除空白孔外，標準品孔和樣本孔中分別加入辣根過氧化物酶(HRP)標記的檢測抗體100μL，用封板膜封住反應孔，37℃水浴60min，再各加入100μL羊抗人α1-MG抗體，加入洗滌液靜置1min重復洗板5次，加入底物50μL，37℃水浴加熱15min，加入終止液50μL充分反應后用酶標儀450nm處讀取OD值。以膠體金免疫比色法測定血清胱抑素C水平，具體方法：在空白孔、標準品孔、樣本孔中加入胱抑素C試劑盒R1試劑240μL，再分別加入蒸餾水、校準品、樣本各10μL，混勻后37℃水浴5min，再加入胱抑素C試劑盒R2試劑60μL，37℃水浴加熱15min，加入終止液50μL充分反應后用酶標儀570nm處讀取OD值。試劑盒均購自賽默飛世爾科技公司，檢測儀器均為日立H7600生化分析儀(日本日立化成株式會社)。比較各組患者上述指標水平及陽性檢出率，以ROC曲線法分析上述指標對糖尿病早期腎損傷的診斷效能。

1.4判定標準：尿MA正常范圍為0～20mg/L。血清TRF正常范圍為1.7～3.4g/L。血清α1-MG正常范圍為1～30mg/L。血清胱抑素C正常范圍為0.51～1.09mg/L。尿MA、血清α1-MG、血清胱抑素C高于上側界值為陽性，血清TRF低于下側界值為陽性。四項指標聯合診斷的判定標準：任何2項及以上指標陽性則為聯合診斷陽性。

2 結 果

2.1各組尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C水平比較：A組與B組的尿MA、血清α1-MG、血清胱抑素C水平均高于C組，且A組高于B組(P<0.05)；A組與B組的血清TRF水平低于C組，且A組低于B組(P<0.05)，見表2。

表2 各組尿MA 血清TRF 血清α1-MG 血清胱抑素C水平比較

2.2各組尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C陽性檢出率比較：A組與B組的尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C陽性檢出率均高于C組，且A組高于B組(P<0.05)，見表3。

表3 各組尿MA 血清TRF 血清α1-MG 血清胱抑素C陽性檢出率比較n(%)

2.3尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C對糖尿病早期腎損傷的診斷效能：尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C診斷糖尿病早期腎損傷的靈敏度分別為95.40%、81.50%、75.40%、81.50%，特異度分別為80.70%、66.70%、87.70%、89.50%。根據ROC曲線下面積(AUC)，診斷效能由高到低依次為：尿MA、血清胱抑素C、血清α1-MG、血清TRF。四項指標聯合診斷的靈敏度為96.92%，特異度為49.12%，見表4及圖1。

圖1 尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C診斷早期腎損傷的ROC曲線

表4 尿MA 血清TRF 血清α1-MG 血清胱抑素C對早期腎損傷的診斷效能

3 討 論

糖尿病腎病的病因和發病機制較為復雜，目前學術界認為糖尿病腎病與代謝紊亂、腎小球血流動力學改變和遺傳易感性密切相關[8]。糖尿病患者存在糖代謝紊亂與脂代謝紊亂，在高血糖作用下，腎小球組織蛋白進行非酶糖化，腎小球基底膜增厚、腎小球毛細血管內皮細胞破壞，進而導致腎小球通透性增加，腎小球濾過率降低，大分子蛋白質甚至紅細胞濾出，患者表現為蛋白尿及血尿等癥狀[9]。此外高血糖還能激活腎小球細胞內蛋白激酶C信息傳導途徑，促進多種細胞因子如白細胞介素、腫瘤壞死因子、內皮素等的合成與分泌，使巨噬細胞和單核細胞在系膜區聚集，進一步刺激腎小球系膜細胞增殖，介導腎小球血管內皮細胞和腎間質的損傷[10]。在長期高血糖影響下，逐漸演變為慢性腎功能衰竭。

Kishore等[11]研究發現，MA是腎臟損害早期診斷的高靈敏性指標。病理學研究發現，在腎臟損害的早期階段，基底膜增厚，腎小動脈壁出現玻璃樣變，腎小球處于正常或高濾過狀態，此時出現微量白蛋白尿。本研究發現，在糖尿病患者中，尿MA水平明顯高于非糖尿病健康人群，與潘玥等[12]研究報道相符；此外，有早期腎損害的A組患者的尿MA水平高于無早期腎損害的B組患者，且A組患者的尿MA陽性檢出率高達90.74%，這說明尿MA在早期腎臟損害中具有重要價值。

除了尿MA測定，血清TRF、α1-MG、胱抑素C也是臨床診斷早期腎損傷的常見血清學指標。TRF是肝臟合成的金屬結合性糖蛋白，發揮運輸鐵元素的生理功能，在正常情況下，TRF無法濾過腎小球基底膜，而在早期腎損傷時，腎小球基底膜電荷屏障受損，基底膜負電荷位點明顯減少，這使得TRF可以通過屏障出現在尿液中，TRF從尿液中排出導致血清TRF下降。本研究發現A組與B組的血清TRF水平低于C組，且A組低于B組，這驗證了在糖尿病早期腎臟損害中血清TRF呈下降趨勢。α1-MG是由肝臟和淋巴細胞合成的大分子糖蛋白，在腎近曲小管重吸收和代謝，正常情況下血清中α1-MG水平極低；當腎近曲小管受損時，血清α1-MG顯著增加，因此血清α1-MG被視為腎小管吸收功能損傷的標志性蛋白[13]。胱抑素C是一種小分子蛋白質，能自由濾過腎小球，并在近曲小管重吸收，但重吸收后胱抑素C被完全代謝分解，不會返回血液，正常情況下血清胱抑素C水平較低。本研究發現，A組與B組的血清α1-MG和胱抑素C水平及陽性檢出率均高于C組，且A組高于B組，這說明在糖尿病早期腎臟損害中血清α1-MG和胱抑素C水平顯著升高，這與陳愛珍等[14]研究結論一致。分析上述4項指標的診斷價值，本研究發現，尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C診斷糖尿病早期腎損傷的靈敏度分別為95.40%、81.50%、75.40%、81.50%，特異度分別為80.70%、66.70%、87.70%、89.50%，其中尿MA的診斷效能最好，血清胱抑素C和α1-MG次之，血清TRF的診斷效能略差，這可能是因為血清TRF水平還受到自身鐵代謝功能和營養狀態的影響。

綜上所述，尿MA聯合血清TRF、α1-MG、胱抑素C檢測對糖尿病早期腎損傷具有較高的診斷價值，準確性高，對糖尿病腎病的早期篩查及預防具有重要意義，值得臨床推廣。