床邊超聲評估納布啡聯合瑞芬太尼對機械通氣患者胃排空功能的影響

倪 遜，許 可，丁婷婷，鞏丹丹，陸姍姍，林愛華

(南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院/徐州醫科大學附屬宿遷醫院重癥醫學科, 江蘇 宿遷 223800)

機械通氣治療對重癥監護室(intensive care unit，ICU)危急重癥患者具有重要意義，由于患者病情復雜，且機械通氣過程中常伴有急性疼痛，易出現焦慮、躁動等不良情緒，降低治療效果，鎮痛鎮靜治療對于確保通氣治療順利進行至關重要[1]。ICU患者經歷創傷后，胃腸功能減弱，易引起胃排空障礙，導致患者胃液返流、營養不良及免疫功能下降、腸道細菌移位造成感染等，嚴重影響患者預后[2]。研究顯示，使用鎮痛鎮靜藥物對胃腸道功能有明顯抑制作用，延長胃排空及結腸蠕動時間，影響腸內營養治療效果[3]。瑞芬太尼是一種臨床廣泛應用的短效阿片類鎮痛藥，起效快，作用強，常用于術后鎮痛。納布啡是一種新型阿片受體激動-拮抗劑，具有陣痛效應強，不良反應小等優點，應用納布啡可拮抗瑞芬太尼引起的痛覺過敏，減輕術后疼痛[4]。納布啡聯合瑞芬太尼可減輕創傷疼痛已有報道，但二者在機械通氣患者中研究較少，對患者胃排空功能的影響尚未見報道。本研究觀察納布啡聯合瑞芬太尼對機械通氣患者胃排空的影響，為臨床藥物應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年7月至2020年12月南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院收治的需機械通氣治療的患者100例，其中男性59例，女性41例，年齡23～85歲，平均(54.69±5.48)歲。采用隨機數字表法將患者分為瑞芬太尼組和聯合組，每組50例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署同意書，

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標準與排除標準:納入標準：①年齡18～90歲；②各種原因導致需機械通氣，有中重度鎮痛需求ICU患者；③18<體質量指數(BMI)<30；④無胃大部切除史。排除標準：①對實驗所用藥物過敏者；②合并嚴重肝、腎、心功能不全及惡性腫瘤者；③嚴重休克、脫水及電解質混亂者；④無法床旁置入鼻胃管及無法進行胃灌注者；⑤哮喘患者；⑥懷孕及哺乳期婦女。

1.3治療方法:兩組患者均建立人工氣道行機械通氣治療，采用微量注射泵持續靜脈注入進行鎮痛鎮靜治療。

1.3.1瑞芬太尼組：給予鹽酸瑞芬太尼(國藥準字H20030197，規格：1mg，宜昌人福藥業有限公司)持續靜脈泵入48h，重癥監護疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool，CPOT)維持在0分。初始劑量控制在0.02 μg·kg-1·min-1，每5～10 min評估一次CPOT評分，劑量不足時以0.5 μg·kg-1·h-1增量，至CPOT評分為0。

1.3.2聯合組：在持續靜脈泵入瑞芬太尼(用量同上)的同時，給予鹽酸納布啡注射液(國藥準字H20130127，規格：2mL：20mg，宜昌人福藥業有限責任公司)持續靜脈泵入48h，維持CPOT評分0分。

1.4超聲測定胃排空[5]:采用ACUSON P500彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司)，探頭頻率為2～5MHz，選擇胃竇單切面：以腹主動脈、腸系膜上靜脈和肝左葉作為胃竇切面的標志點，測定胃竇面積變化情況。患者半臥位45度，超聲超探測空腹時胃竇面積；之后患者經胃管注入300mL溫開水(37℃～42℃)，快速充盈胃腔，充盈后即刻探測胃竇最大舒張面積，之后每5min測一次，至液性暗區完全消失，從充盈至消失的時間記錄為胃排空時間(gastric emptying time，GET)。記錄胃腔充盈后6 min內胃竇收縮次數，連續3次測量最大舒張與收縮時胃竇面積，計算二者差值，差值與最大舒張時面積比值即為胃竇收縮幅度，每2 min胃竇收縮次數為胃竇收縮頻率，胃竇運動指數(motility index，MI)=胃竇收縮幅度×胃竇收縮頻率。

1.5觀察指標:①GET和MI：分別于鎮痛鎮靜前和鎮痛鎮靜后48h，檢測GET和MI。②記錄鎮痛鎮靜前及鎮痛鎮靜后1h、2h、12h、24h、48h心率(heart rate，HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。③觀察藥物泵入過程中惡心嘔吐、心動過速、心動過緩以及低血壓等不良反應發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者GET、MI比較:兩組患者鎮痛鎮靜前GET、MI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者鎮痛鎮靜后較鎮痛鎮靜前GET延長，MI降低(P<0.05)。聯合組較瑞芬太尼組鎮痛鎮靜后GET縮短，MI升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者GET MI比較

2.2兩組患者各時間點HR、MAP比較:兩組患者鎮痛鎮靜前HR、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者鎮痛鎮靜后較鎮痛鎮靜前1h、2h、12h、48h HR減慢、MAP降低(P<0.05)。兩組患者鎮痛鎮靜后各時間點HR、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間HR MAP比較

組別MAP(mmHg)鎮痛鎮靜前 鎮痛鎮靜后1h 鎮痛鎮靜后2h 鎮痛鎮靜后12h 鎮痛鎮靜后48h瑞芬太尼組89.56±10.2972.68±8.49*73.61±7.76*74.13±9.24*72.79±7.92*聯合組88.75±9.4673.54±9.31*72.28±8.13*73.82±8.71*73.71±8.35*t0.4100.4830.8370.1730.565P0.6830.6300.4050.8630.573

2.3兩組患者不良反應發生率比較:瑞芬太尼組惡心嘔吐3例，心動過速1例，低血壓1例，不良反應發生率為10.00%；聯合組惡心嘔吐1例，低血壓2例，不良反應發生率為6.00%。兩組不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.543，P=0.461)。

3 討 論

機械通氣患者胃腸道黏膜結構和功能發生改變，加之氣管插管或氣管切開導致腸內容物返流誤吸，同時胸腔負壓降低，腹腔正壓增加，影響胃腸道正常蠕動，因而患者常伴有不同程度胃腸道功能障礙[6]。瑞芬太尼是合成阿片類中不可或缺的鎮痛藥物，對機械通氣患者具有明顯鎮痛作用，可縮短機械通氣時間和拔管時間[7]。研究顯示，使用阿片類藥物激活阿片受體可抑制胃腸蠕動、收縮和推進，導致胃腸功能障礙，如何減輕機械通氣患者鎮痛鎮靜治療后引起的胃排空障礙成為臨床上亟待解決的問題[8]。

胃排空障礙主要表現為嘔吐、胃無力及GET延長等，可客觀評估患者胃腸功能狀態，有助于指導腸內營養實施，提高預后。通過B超采用胃竇橫切面法，可對機械通氣患者進行床旁動態觀察，檢測胃排空功能。GET延遲，食物進入小腸速率減慢，引起患者腹脹、嘔吐等現象，影響術后恢復；MI反應胃竇運動和收縮情況，MI下降提示胃動力減弱，易引起胃排空障礙。瑞芬太尼是一種阿片受體激動劑，通過激活阿片受體，抑制胃腸運動，并減少促胃腸道蠕動神經介質的釋放，對胃運動和胃排空發揮調節作用[9]。納布啡是一種阿片受體激動劑拮抗劑，可拮抗阿片受體，逆轉依托啡物引起的山羊呼吸抑制，改善呼吸參數[10]。Reiter等[11]報道顯示，靜脈注射大劑量納布啡可發揮拮抗作用，減少阿片類藥物引起的兒童尿潴留，顯著增加患兒尿量。本研究聯合組較瑞芬太尼組GET明顯縮短，MI明顯升高，提示納布啡聯合瑞芬太尼可減輕瑞芬太尼對胃腸道的抑制作用，改善胃排空障礙。理想的鎮痛藥應具備藥效強、起效快、不良反應小、無蓄積作用以及有拮抗劑等特點。瑞芬太尼起效迅速、清除率高，長期靜注不易蓄積，在產科、術后鎮痛以及危重患者鎮痛鎮靜中具有明顯優勢，但同時可導致血壓下降、HR下降，引起患者發生惡心、嘔吐。阿片激動劑和激動劑拮抗劑聯合使用可降低阿片相關副作用發生率，對行剖宮產術的產婦在鞘內注射嗎啡同時添加納布啡，產婦惡心、嘔吐和瘙癢程度評分明顯降低，發生以上癥狀患者數量也明顯減少，且不影響止痛效果[12]。阿片類藥物可減輕依托咪酯引起的肌陣攣，使用納布啡也可明顯減輕肌陣攣發生率和嚴重程度，且不增加不良反應發生率[13]。本研究聯合組較瑞芬太尼組患者HR和MAP未發生明顯改變，不良反應發生率未增加，提示納布啡聯合瑞芬太尼應用于機械通氣患者安全可靠。

綜上所述，納布啡聯合瑞芬太尼可有效縮短機械通氣患者GET，增加MI，減輕胃排空障礙，無明顯副作用，安全有效，值得臨床推廣應用。