冠心病PCI術后患者上消化道出血危險因素探討

郝晉瑤，程德均，王科程

(陜西省漢中市三二〇一醫院心血管內科, 陜西 漢中 723000)

冠心病是一種常見的心血管疾病，又稱缺血性心臟病，臨床主要表現為胸悶、胸痛、乏力、呼吸困難，嚴重時可導致心力衰竭或休克，嚴重威脅患者生命安全[1]。數據調查顯示，我國冠心病發病率約6.5%，且多發于老年群體，近年來呈上升趨勢。經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床治療冠心病的常用手段，能夠解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流，可明顯提高患者術后生活質量[2,3]。然而，PCI術后患者容易出現并發癥，其中上消化道出血是其并發癥之一。研究表明[4]，上消化道出血容易導致患者血液循環系統障礙，引發冠心病患者再次心肌缺血，常因冠心病發病較急危及患者生命。因此，明確冠心病PCI術后患者上消化道出血的危險因素，制定針對性的預防措施對于降低患者出血風險，提高防治水平具有關鍵作用。鑒于此，本研究回顧性分析2015年6月至2019年6月醫院收治的接受PCI治療的1960例冠心病患者的資料，探究其術后上消化道出血的風險，為臨床防治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1研究對象:回顧性分析2015年6月至2019年6月醫院收治的接受PCI治療的1960例冠心病患者的資料，均符合納入和排除標準。納入標準：均符合冠心病診斷標準[5]，并經冠狀動脈造影確診；均符合PCI術治療指征；年齡≥18歲；資料完整；排除標準：有出血傾向或合并血液系統疾病患者；惡性腫瘤患者；入院前即存在上消化道出血及合并消化性潰瘍患者；胃底靜脈曲張患者；精神障礙患者。

1.2方法:冠心病PCI術后患者上消化道出血判斷方法：參照急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[6]，將重度(與術前比較血紅蛋白下降≥3g/L和紅細胞壓積下降≥15%)、中度(嘔吐黑色液體，黑便)、輕度(檢查發現隱性出血陽性)診斷為上消化道出血。危險因素分析：歸納可能影響冠心病PCI術后患者上消化道出血的因素，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并癥(高血壓、糖尿病)、慢性腎功能不全、既往消化道病史、冠心病發病至就診時間、急性心肌梗死病史、PCI術后用藥(氯吡格雷、阿司匹林、腎上腺糖皮質激素、肝素)、PCI手術時間、病變支數、病變位置、狹窄程度、血紅蛋白、血小板計數和肌酐清除率。

1.3觀察指標:①術后隨訪1年，統計上消化道出血的發生率；②對比發生組和未發生組患者基本資料；③影響冠心病PCI術后患者上消化道出血的Logistic多因素分析。

2 結 果

2.1術后隨訪1年，統計上消化道出血的發生率:隨訪1年，1960例冠心病PCI術后患者共有20例發生上消化道出血，發生率為1.07%(21/1960)。

2.2對比發生組和未發生組患者基本資料:單因素分析顯示，兩組性別、吸煙史、飲酒史、合并癥、冠心病發病至就診時間、PCI術后用藥、病變支數、病變位置、狹窄程度的比例以及PCI手術時間、血紅蛋白、血小板計數差異無統計學意義(P>0.05)，年齡、既往消化道病史、慢性腎功能不全、急性心肌梗死病史的比例以及PCI手術時間和肌酐清除率差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 發生組和未發生組患者基本資料

腎上腺糖皮質激素4(19.05)369(19.03)肝素3(14.29)380(19.60)氯吡格雷聯合阿司匹林3(14.29)241(12.43)氯吡格雷聯合肝素2(9.52)209(10.78)PCI手術時間(min)97.18±16.1481.62±12.105.838<0.001病變支數單支13(61.90)1309(67.51)0.2970.586多支8(38.10)630(32.49)病變位置前降支8(38.10)672(34.66)0.1080.742回旋支5(23.81)542(27.95)右冠脈8(38.10)725(37.39)狹窄程度輕度7(33.33)610(31.46)0.2120.645中度9(42.86)836(43.12)重度5(23.81)493(25.43)血紅蛋白(g/L)124.48±20.62121.75±19.280.6450.519血小板計數(×109L-1)208.57±29.25214.66±32.710.8490.396肌酐清除率(mL/min)57.91±9.6580.23±13.347.645<0.001

2.3影響冠心病PCI術后患者上消化道出血的Logistic多因素分析:將可能影響PCI術后上消化道出血的因素作為自變量，對其進行賦值，見表2，以PCI術后上消化道是否出血(否=0、是=1)為因變量進行Logistic多因素分析，結果顯示，年齡>60歲、既往消化道病史、慢性腎功能不全、急性心肌梗死病史、PCI手術時間>90min和肌酐清除率≤60mL/min均是影響冠心病PCI術后患者上消化道出血的獨立危險因素，見表3。

表2 自變量賦值

3 討 論

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化導致血管狹窄或阻塞以及冠狀動脈功能性改變引起的心肌缺血或壞死，其冠心病發病機制為脂代謝異常，血液中脂質沉著動脈內膜上形成斑塊導致動脈腔狹窄，血流受阻，導致心臟缺血，是一種嚴重危害人類健康的常見心臟疾病[7]。臨床多采用PCI術進行治療，具有創傷小，安全性高的特點，然而，PCI術后可能會出現消化道出血并發癥，上消化道是常見的出血部位[8]，明確冠心病PCI術后患者上消化道出血的危險因素，對于提高防治水平，降低患者死亡風險具有重要意義。本研究中，隨訪1年，1960例冠心病PCI術后患者共有20例發生上消化道出血，發生率為1.07%，具有一定的發生風險，應引起足夠重視。

本研究中60歲以上患者更容易發生上消化道出血，可能是因為老年患者動脈中膜膠原老化以及淀粉樣蛋白異常趁機增加血管脆性，同時老年患者器官、組織新陳代謝能力下降，影響硬化動脈修復再生能力，增加再出血的風險。既往消化道病史患者發生上消化道出血可能是因為，應激狀態下心功能不足導致腸黏膜灌注不足，PCI術后疼痛以及藥物刺激產生應激效應，導致胃黏膜損傷[9]。Cholankeril[10]研究報道，慢性腎功能不全患者血小板功能以及對血管壁的保護作用降低，且常合并上消化道血管發育不良，容易導致血管壁破裂。急性心肌梗死病史患者存在很大程度上的心功能降低，造成消化道黏膜應激反應增加，血流灌注減少，增加上消化道出血風險。PCI手術時間過長可增加患者焦慮情緒，引起機體兒茶酚胺分泌增加，進而損害胃黏膜，增加上消化道出血風險，術中應給與合適劑量的鎮靜藥物，緩解患者應激狀態[11]。肌酐清除率過低說明腎小球濾過功能減退，導致患者腎功能衰退，進而影響對血管壁的保護作用，上消化道血管破裂的風險增加[12]。

綜上，冠心病PCI手術期間，對老年患者和既往消化道病史患者給予心理安撫，并適當給予質子泵抑制劑，減輕應激狀態，手術前全面了解患者病情，做好充分準備，減少手術手術時間，提高防治水平，降低上消化道出血風險。