艾拉莫德對類風濕關節炎患者免疫功能及血清RF 抗-CCP及Wnt-3α的影響

劉 穎，林書典，潘楚瑛，黃艷艷，楊 舟，詹宇威

(海南省人民醫院/海南醫學院附屬海南醫院風濕免疫科，海南 海口 570000)

類風濕性關節炎(Rheumatoid arthritis,RA)是可見于任何年齡的一種自身免疫病，滑膜炎、血管翳形成是其基礎病理特征，該病可逐漸引起關節軟骨及骨破壞，造成關節畸形、運動功能喪失，還可引發心血管、肺部、腎臟等并發癥等，嚴重影響患者健康及生活質量[1]。目前RA并無根治手段，其治療目標在于幫助患者有效緩解癥狀、延緩病情進展。傳統改變病情藥物(DMARDs)甲氨蝶呤目前在該病治療中最為多見，但該藥作用機制在于通過干擾DNA合成、抑制T淋巴細胞生長來發揮免疫抑制及抗炎作用，其起效往往較慢，且長期、大量使用可導致多種毒副反應，因此臨床提倡聯合其他藥物治療以快速改善病情、減少甲氨蝶呤毒副反應[2]。艾拉莫德是一種新型小分子類DMARDs，可通過抑制炎癥因子及免疫球蛋白表達在RA治療中發揮作用，該藥目前主要在國內和日本有所應用，其療效、作用機制以及安全性仍有待更廣泛驗證[3]。本研究將艾拉莫德聯合甲氨蝶呤用于類風濕關節炎治療，旨在分析其應用效果及對患者免疫功能、相關血清因子影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究選取2019年1月至2020年6月收治的156例RA患者，納入標準：符合《2018中國類風濕關節炎診療指南》中活動期RA診斷標準[4]，分兩部分：①患者至少出現1個及以上關節腫痛，有滑膜炎證據、典型放射學RA骨破壞變化，且排除其他疾病所致關節炎，即可診斷RA；②若不滿足①部分標準，采用2009年美國風濕學會(ACR)/歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)評分系統，包括受累關節情況、血清學指標、滑膜炎持續時間、急性時相反應物4項內容評分，總分≧6分確診RA；初診病例，或確診后未接受正規藥物治療，或接受正規治療但停藥時間≧3個月；入組時無尿蛋白、周圍神經病變、肺間質纖維化等嚴重關節外表現；精神認知正常；簽署知情同意。排除標準：合并惡性腫瘤、重要臟器功能不全、消化道活動性潰瘍、傳染性疾病等其他嚴重疾病；入組1個月內激素、生物制劑應用史；藥物過敏史；妊娠或哺乳期女性；精神病史。156例患者按住院順序奇偶數法分成觀察組與對照組各78例，兩組性別、年齡、RA病程、入組時DAS28值比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法：對照組入組后予以甲氨蝶呤(上海信誼藥廠，國藥準字H31020644，規格2.5mg*100片)口服，每次4片(10mg)，1周1次，連續用藥12周評價療效；觀察組在對照組基礎上，聯合艾拉莫德(先聲藥業，國藥準字H20110084，規格25mg*14片)口服，每次1片(25mg)，早晚各服1次，連續用藥12周評價療效。兩組治療期間，均不再應用其他抗風濕藥或生物制劑，囑患者戒煙酒，并結合患者情況，予以飲食、活動等指導；對于高度活動度者，可聯合小劑量甲潑尼龍片(批準文號H20110064，規格4mg*30片)治療，8mg/d，并輔以維生素D、葉酸、鈣劑等對癥處理。用藥期間密切監測不良反應，不良反應較輕者，以觀察為主；不良反應較重者，暫停用藥，并進行對癥處理。

1.3觀察指標：①疾病活動度及療效[5]：于入組時(治療前)、治療12周后(治療后)采用DAS28值評價疾病活動度，評估內容包括壓痛關節數(TJC)、腫脹關節數(SJC)、紅細胞沉降率(ESR)、總體健康評分(GH)，計算公式為DAS28=0.56×√(TJC28)+0.28×√(SJC28)+0.70×In(ESR)+0.014×(GH)，其中DAS28<2.6、2.6～3.2、3.3～5.1、>5.1分別視為緩解期、低活動期、中活動期、高活動期，△DAS28≤0.6，或者DAS28>5.1、0.6<△DAS28≤1.2且DAS28≤5.1，或者△DAS28>1.2但DAS28>3.2、△DAS28>1.2且DAS28≤3.2分別視為治療無反應、反應中等、反應良好，總反應率=(反應良好+反應中等)/治療例數×100%。②免疫功能指標：治療前、后，采集患者空腹外周靜脈血5mL，制備外周血單個核細胞(PBMC)懸浮液，表面染色、加入熒光標記，采用流式細胞儀檢測輔助性T細胞Th1、Th17及調節性T細胞表達水平。③血清學指標：治療前、后，采集空腹外周靜脈血3mL，離心(3000r/min、10min)后分離血清，采用免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸抗體(抗-CCP)水平，采用實時熒光定量PCR技術檢測分泌型糖蛋白(Wnt)-3α表達量。④功能狀態：采用健康評估問卷(HAQ)[6]評價功能狀態，HAQ涉及起床、穿衣、吃飯、行走、個人衛生等不同維度20項內容，根據完成困難程度，采用0～3分4級評分，得分越高，對應功能狀態越差。⑤不良反應：記錄患者治療期間藥物不良反應發生情況。

2 結 果

2.1兩組治療前后疾病活動度及總反應率比較：治療后12周，兩組DAS28值均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組降低幅度大于對照組(P<0.05)；觀察組總反應率97.44%，明顯高于對照組的88.46%(P<0.05)，見表2。

2.2兩組治療前后免疫功能指標比較：治療后12周，兩組Th1、Th17百分比均較治療前明顯下降(P<0.05)，調節性T細胞百分比較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組Th1、Th17百分降低幅度大于對照組(P<0.05)，調節性T細胞百分比升高幅度大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后Th1 Th17及調節性T細胞百分比比較

2.3兩組治療前后血清指標比較：治療后12周，兩組血清CRP、RF、抗-CCP水平及Wnt-3α表達量均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組血清CRP、RF、抗-CCP水平及Wnt-3α表達量降低幅度均明顯大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血清CRP RF 抗-CCP Wnt-3α比較

2.4兩組治療前后功能狀態比較：治療后12周，兩組HAQ評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組HAQ評分降低幅度大于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后HAQ評分比較

2.5兩組不良反應發生情況：治療期間，兩組未見嚴重影響治療的不良反應；觀察組發生4例輕度谷丙轉氨酶升高，2例惡性、嘔吐，1例血小板減少，1例皮膚瘙癢，不良反應總發生率10.26%；對照組出現2例輕度谷丙轉氨酶升高，2例惡心、嘔吐，1例骨髓抑制，不良反應總發生率6.41%；兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.755，P=0.385)。

3 討 論

目前RA病因學及發病機制雖并未完全明確，但一般認為免疫紊亂、炎性因子浸潤在該病發病及進展中占重要地位。盡管RA并無特效療法，但近幾十年來，甲氨蝶呤在活動期RA中的治療效益已得到臨床廣泛認可，被定位為RA治療的錨定藥[7]。調查顯示[8]，在RA治療中，歐美國家甲氨蝶呤平均使用率高達83%，雖然我國目前甲氨蝶呤使用率只在55.9%，但鑒于其療效高、起效快、安全性好、價格低廉等優勢，其在RA治療的核心地位進一步得到鞏固。本研究對照組采用甲氨蝶呤治療12周后，DAS28值較治療前明顯下降，治療總反應率達88.46%，提示其能有效減輕患者疾病活動度。

艾拉莫德是我國自主研發的抗風濕藥，在2011年正式獲得注冊批件，雖然已通過Ⅲ期臨床試驗，但該藥目前在臨床應用并未十分普及，其利益和風險仍有待進一步評估。本文顯示，觀察組將艾拉莫德聯合甲氨蝶呤治療后，患者DAS28值較對照組更低，治療總反應率更高，提示艾拉莫德應用有助于進一步減輕患者疾病活動度，這可能與艾拉莫德的抗炎、鎮痛、減少骨丟失等作用有關。目前，關于艾拉莫德在RA治療中的作用機制報道有多種：①穆培霞等[9]研究通過分離培養RA滑膜細胞，并進行艾拉莫德處理，發現艾拉莫德可通過抑制核因子-κB信號通路誘導的RA滑膜細胞凋亡，可抑制白介素-1β、腫瘤壞死因子-α等多種炎癥細胞因子生成，還可通過線粒體途徑調節細胞色素C蛋白、抗凋亡蛋白Bcl-XL表達，誘導RA滑膜細胞凋亡，對減輕炎癥反應有重要意義；②既往已有大量動物實驗表明，艾拉莫德可抑制炎癥組織釋放緩激肽，還能選擇性抑制環氧合酶-2作用，降低炎癥組織前列腺素釋放，有助于減輕疼痛[10]；③李學榮等[11]研究發現，艾拉莫德可通過調節難治性RA患者T細胞免疫失衡，抑制免疫球蛋白合成以及自發性免疫球蛋白IgG生成，對延緩自身免疫性疾病病情進展有積極意義；④黃穎等[12]研究建立牛Ⅱ型膠原誘導性關節炎大鼠模型，發現艾拉莫德可通過下調相關促炎因子如白介素-1、白介素-6等生成，有明顯抗炎作用，對保護關節滑膜、延緩RA骨吸收、骨流失有積極意義；⑤馮佳等[13]研究顯示，艾拉莫德還可通過介導特異性轉錄因子表達，抑制破骨細胞分化、增殖，利于骨形成。故艾拉莫德對減輕RA病情活動度有積極意義。

RA患者病灶滑膜存在大量自身反應性T細胞浸潤，這與患者T細胞亞群改變、作用失衡有關，主要表現出Th1、Th17等參與多種促炎因子生成的輔助性T細胞亞群比例升高，而參與機體免疫負調節及免疫平衡的調節性T細胞比例下降。本研究顯示，治療后，觀察組Th1、Th17百分比較對照組低、調節性T細胞較對照組高，提示艾拉莫德能通過調節機體免疫平衡來改善患者病情。文獻指出[14]，艾拉莫德可通過下調Th17細胞關鍵轉錄因子孤兒核受體來下調Th17、升高調節性T細胞水平，支持本研究結果。CRP、RF、抗-CCP水平是評價RA患者炎癥水平及病情活動度的常見指標，在RA患者中均明顯升高，且與病情嚴重程度密切相關。本研究觀察組治療后CRP、RF、抗-CCP水平均較對照組明顯降低，進一步提示艾拉莫德有助于緩解患者病情。Wnt-3α是Wnts家族蛋白中重要成員，可參與經典Wnt/β-catenin信號通路激活，在RA患者成骨細胞分化、關節軟骨成熟等過程起重要作用，當Wnt/β-catenin信號通路被異常激活，可加劇骨破壞進程，且往往超出骨形成代償范圍，打破骨重建過程[15]。本文顯示，觀察組治療后Wnt-3α表達量較對照組降低，提示艾拉莫德活性可以通過調節Wnt/β-catenin信號通路來改善患者骨重建過程，利于患者預后。HAQ評分目前在RA功能狀態評估中應用較多。本研究顯示，觀察組治療后HAQ評分較對照組低，說明艾拉莫德治療有利于患者功能恢復，可能與患者疾病活動度減輕、骨重建得到更好改善有關。此外，本研究兩組患者均未見嚴重影響治療不良反應，且發生率無明顯差異，說明艾拉莫德治療安全性較好。

綜上所述，RA患者在甲氨蝶呤治療基礎上聯合艾拉莫德，可更好減輕疾病活動度、提高治療反應率，且對患者免疫功能調節、炎癥水平緩解及功能狀態恢復有積極意義，值得臨床應用。