類風濕性關節炎患者關節病變超聲特征及診斷價值

周美俠，周 浩，喬 野，郭秀婷，鄒 潔

(1.遼寧省沈陽市婦幼保健院，遼寧 沈陽 1100002.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是以炎性滑膜炎為主的疾病。表現為晨僵、關節炎及關節畸形等癥狀[1]。具有慢性和對稱特點，因其早期癥狀不典型，容易造成誤診，從而導致患者延遲治療，引起關節畸形和功能障礙，甚至可導致主要臟器的血管炎，威脅患者生命安全，因此對RA患者進行早期診斷和治療可減輕、延緩關節器質性損害[2]。X線不能顯示關節滑膜和軟組織。CT不能提供活動性病變，具有電離輻射。MRI敏感性較高，可顯示滑膜、積液及血管翳，但費用較高、時間長。超聲具有簡便、快捷等特點，可直接觀察滑膜厚度、積液、軟組織、肌腱及骨損害情況，并可觀察到滑膜血流信號，因此在診斷RA患者關節病變具有重要作用[3]。本研究為進一步分析超聲在RA關節病變診斷價值，回顧性分析60例RA患者臨床資料，并與健康者進行比較。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月至2020年1月本院收治的60例RA患者的臨床資料，作為觀察組，病程1～12個月。同時選取同期于我院進行體檢的50名健康者作為對照組。納入標準：①觀察組患者均符合《類風濕關節炎診斷及治療指南》中診斷[4]：晨僵至少1h、≥3個關節及手關節受累(≥6周)；血清類風濕因子陽性。②年齡30～70歲；③可積極配合影像學檢查；④臨床資料完整。排除標準①臟器功能不全者；②依從性較差，無法配合者影像學檢查；③合并惡性腫瘤者；④重度肺高壓及呼吸窘迫綜合征；⑤關節腔注射治療史；⑥關節畸形及骨性關節炎者；⑦孕婦及哺乳期婦女。觀察組(n=60)：男19例，女41例，年齡30～70(50.21±6.03)歲；對照組(n=50)：男15例，女35例，年齡30～68(51.40±6.07)歲；兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，可比較。

1.2方 法

1.2.1儀器Logic700超聲診斷儀(美國GE公司)，13MHz高頻線陣探頭。

1.2.2檢查方法：取臥位或坐位，暴露下肢，膝關節中立位或30～45度屈曲位，涂耦合劑后掃查膝關節標準切面、髕骨上縱向及橫向切面，觀察縱切面滑膜厚度；屈曲90～135度觀察軟骨形態和骨質情況；30～45度觀察髕上囊液厚度及關節腔積液深度，并觀察滑膜內血流信號。評定標準：①滑膜血管分級[5]：按照Szkudiarek標準分為4級：0級：無血流信號；Ⅰ級：少數點狀血流；Ⅱ級：較多短線狀及點狀；Ⅲ級：豐富樹枝狀及網狀血流。②滑膜增厚分為4級[6]：Ⅰ級：無增生，厚度<2mm；Ⅱ級：輕度增生，厚度為2～5mm；Ⅲ級：中度增生，厚度為6～9mm；Ⅳ級：高度增生，厚度>9mm。③髕上囊積液分級[7]：按Walther標準分為Ⅰ～Ⅳ級級：Ⅰ級：無積液；Ⅱ級：輕度積液，深度≤5mm；Ⅲ級：中等積液，深度5～10mm；Ⅳ級：明顯積液，深度≥10mm。

2 結 果

2.1RA患者關節病變超聲特征：正常膝關節表面的軟骨呈帶狀低回聲，輪廓清晰，且邊緣整齊光滑，髕上囊內僅見少量液體，以狹長裂隙樣無回聲區為表現，腔內滑膜組織回聲均勻。觀察組54例患者表現為形態不規則的低回聲滑膜增厚(見圖1A)，表面毛糙不光滑，且厚度不一，在3～8mm，可見絨毛樣結構向積液滑腔內突起(見圖1B)，且增厚的滑膜內48例患者可探測到血流信號。50例患者關節顯示不同程度積液，主要位于髕上囊(見圖1C)，內有光點或光帶，深度在4～23mm。15例患者膝關節軟骨邊緣線模糊不清，軟骨變薄，軟骨面粗糙，部分患者軟骨下骨質呈蟲蝕樣破壞，表現為骨皮質回聲中斷(見圖1D)。

圖1 RA患者關節病變超聲特征

2.2兩組髕上囊液和滑膜厚度、關節腔液體深度及滑膜動脈血流指數比較：觀察組髕上囊液深度、滑膜厚度、關節腔液體深度均高于對照組，滑膜動脈血流指數低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組髕上囊液厚度滑膜厚度關節腔液體深度及滑膜動脈血流指數比較

2.3兩組膝關節滑膜內血流分級比較：觀察組膝關節滑膜內血流檢出48例，檢出率為80.00%，對照組檢出2例，檢出率為4.00%，均為Ⅰ級，兩組膝關節滑膜內血流檢出率比較差異具有統計學意義(χ2=65.536，P<0.05)。

2.4兩組髕上囊液分級比較：觀察組髕上囊液檢出50例，檢出率為83.33%，對照組檢出4例，檢出率為8.00%，均為Ⅰ級，兩組髕上囊液檢出率比較差異具有統計學意義(χ2=61.931，P<0.05)。

2.5兩組滑膜增厚分級比較：觀察組滑膜增厚檢出54例，檢出率為90.00%，對照組檢出3例，檢出率為6.00%，均為Ⅱ級，兩組滑膜增厚檢出率比較差異具有統計學意義(χ2=77.076，P<0.05)。

3 討 論

RA主要病理改變為慢性滑膜炎，滑膜增生后形成的纖維組織和滑膜血管翳，進而侵蝕軟骨及骨組織，最終導致功能喪失。由于其早期無典型癥狀，常被誤診，從而錯過了最佳治療時期，可導致關節畸形、強直。臨床常采用藥物治療，可緩解病情，降低關節損害。而治療的關鍵在于早診斷，因此早診斷及治療對于預防關節變形、降低致殘率具有重要意義[8]。

臨床常采用X線、MRI及超聲診斷，但RA骨及關節早發生骨折，X線無法顯示滑膜及軟骨早期改變；MRI組織分辨率較好，但成像較慢，且費用昂貴。超聲檢查具有操作簡便、費時低、無損傷及可重復檢查等優勢，可清晰顯示關節軟骨、關節間隙及關節腔等解剖結構，對軟組織具有較高的分辨率，特別是在關節積液襯托下能清晰顯示關節滑膜變化。同時可反映滑膜炎癥和關節內部及軟組織結構。正常情況下，關節軟骨條帶低回聲，邊緣清晰、整齊，髕上囊無積液，表現為腔內滑膜組織回聲均勻。當風濕性關節炎發生時，滑膜增厚，液體在關節腔內積聚，超聲均可清晰顯示，為RA診斷提供信息。滑膜炎是RA的早期病理改變，表現為滑膜滲出，可引起關節腔積液，當侵襲骨組織時可使骨質破壞。本研究結果顯示，觀察組髕上囊液深度、滑膜厚度、關節腔液體深度均高于對照組，滑膜動脈血流指數低于對照組，與宋佳等[9]報道一致，說明超聲可清晰顯示RA血流改變、滑膜增生及關節和髕上囊積液等病理變化，分析其原因為：超聲對軟組織分辨率較高、重復性好，可較好分辨關節組織，顯示關節間隙和軟骨等解剖結果，并能清晰顯示滑膜厚度和回聲，進而充分、有效反映膝關節病變及滑膜增生形態和厚度，并可定量關節腔內積液。

相關報道顯示，高頻彩色多普勒超聲可清晰顯示增生滑膜血管中血流信號。而本研究顯示觀察組患者中共有48例在增生滑膜內顯示血流信號，這與滑膜厚度有關，且主要以Ⅰ、Ⅱ級為主，而對照組檢出2例，檢出率為4.00%，均為Ⅰ級，提示RA在增生滑膜內顯示低速血流信號，分析其原因可能與滑膜增殖血管較為細小有關。同時研究顯示，觀察組髕上囊液檢出率為83.33%，主要以Ⅰ、Ⅱ級為主，而對照組檢出率為8.00%，均為Ⅰ級，提示RA患者髕上囊液以中量積液所占比較高，是導致關節腫脹的重要原因。且超聲顯示，觀察組患者具有不同程度的滑膜增厚，檢出率為90.00%，主要以Ⅱ級、Ⅲ級為主，而對照組檢出率為6.00%，均為Ⅱ級，分析其原因與RA患者增厚的滑膜內有過度增生的新生纖維血管組織使血流灌注增加而形成血管翳有關。而侵犯骨組織時可破壞骨質，且隨著年齡增長軟骨厚度不同，股骨髂軟骨滑車面和負重面容易受損。同時慢性炎癥可損害關節面，持續破壞可使軟骨變薄。本研究中觀察組15例患者膝關節軟骨邊緣線模糊不清，膝關節滑車和負重面軟骨較變薄，且部分軟骨下骨質破壞，表明超聲對骨侵蝕有較高的面感性。

綜上所述，超聲對RA滑膜增厚、關節積液及血管翳形成具有較高敏感性，可在早期發現病變程度及范圍，值得推廣應用。