小兒腎母細(xì)胞瘤手術(shù)前后血清促腎上腺皮質(zhì)激素 皮質(zhì)醇 心鈉素及白細(xì)胞介素-6水平變化及臨床意義

黃卿琛，祁伯祥，潘 迪

(1.江蘇省徐州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐 州 221000 2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)，江蘇 連云港 222069)

腎母細(xì)胞瘤是兒童常見(jiàn)腎臟惡性腫瘤，病理機(jī)制是未分化成熟的腎臟胚胎細(xì)胞增殖而來(lái)，病因尚不明確可能與基因有關(guān)[1,2]。小兒腎母細(xì)胞瘤多發(fā)于10歲以下幼兒，大多數(shù)患兒通常因腹部包塊、腹痛等癥狀就診發(fā)現(xiàn)[3]。腎母細(xì)胞瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，患兒應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，易發(fā)生術(shù)后感染、應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、血栓栓塞等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)，甚至耽誤術(shù)后化療，因此監(jiān)測(cè)患兒術(shù)前術(shù)后應(yīng)激與炎癥指標(biāo)尤為必要。本研究監(jiān)測(cè)患兒手術(shù)前后促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、心鈉素(atrial natriuretic peptide，ANP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平變化，為小兒腎母細(xì)胞瘤手術(shù)預(yù)后的監(jiān)測(cè)提供參考，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：選取2016年2月至2020年8月收治的113例小兒腎母細(xì)胞瘤手術(shù)患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<10歲；②符合腎母細(xì)胞瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期，腫瘤局限于腎內(nèi)并且腎被膜完整，或者腫瘤有區(qū)域性擴(kuò)散但可完全切除；④滿足手術(shù)切除的適應(yīng)證，手術(shù)可以完整切除，切除邊緣無(wú)明顯腫瘤殘存。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前新輔助化療；③合并心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、肝腎功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性免疫疾病、感染性疾病；④出血傾向病史，不限于血友病、過(guò)敏性紫癜等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒父母簽署手術(shù)知情同意書(shū)。根據(jù)患兒術(shù)后是否發(fā)生明顯手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥(包括術(shù)后感染、應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、血栓栓塞等)，分為預(yù)后欠佳組32例和預(yù)后良好組81例。兩組患兒一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2手術(shù)方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1d清潔灌腸，患兒仰臥位，墊高手術(shù)側(cè)的腰部；②作腹部倒T型切口，進(jìn)入腹腔后，探查腹腔有無(wú)腹水和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然后切開(kāi)升結(jié)腸外側(cè)的腹膜；③向內(nèi)推開(kāi)升結(jié)腸、腸系膜，顯露腎門(mén)部，仔細(xì)分離腎動(dòng)脈、腎靜脈，小心結(jié)扎腎動(dòng)靜脈，避免撕裂造成大出血；④清除腎蒂周?chē)⒏怪鲃?dòng)脈旁的淋巴結(jié)，并切除腎上腺；⑤切除腫瘤：在靠近膀胱處切斷輸尿管，粗絲線結(jié)扎輸尿管殘端，然后將腫瘤摘下，并將腫瘤臨近組織的血管結(jié)扎；⑥腎窩放置紗布引流條外層包裹一層橡膠片引流，縫合腹膜，關(guān)閉腹腔；⑦術(shù)后處理：術(shù)后3d內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染；術(shù)后48h拔除腎窩引流。

1.3觀察指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d分別于清晨6點(diǎn)采集空腹肘靜脈血5mL，離心取上層血清，檢測(cè)患兒的血清ACTH、Cor、ANP、IL-6水平。血清ACTH、Cor采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)公司，檢測(cè)儀器為拜耳公司180SE全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)檢驗(yàn)步驟，產(chǎn)生的光信號(hào)通過(guò)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀光電倍增管進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)換后等到相應(yīng)的相對(duì)光單位RLU信號(hào)值，代入回歸方程可得出血清濃度。血清ANP、IL-6采用雙抗體夾心法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自美國(guó)BioTek公司，檢測(cè)儀器為BioTek 800TS多功能酶標(biāo)儀，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)檢驗(yàn)步驟，在酶標(biāo)儀450nm波長(zhǎng)處測(cè)定各孔的吸光度OD值。以O(shè)D值為縱坐標(biāo)(Y)，相應(yīng)檢測(cè)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)(X)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，具體方法為：輸入X軸與Y軸兩列數(shù)據(jù)，點(diǎn)擊“插入”選擇“圖表”選擇“XY散點(diǎn)圖”添加“趨勢(shì)線”，點(diǎn)擊“線形圖”，在設(shè)置趨勢(shì)線格式中勾選“顯示公式”與“顯示R平方值”，得出回歸方程公式的散點(diǎn)圖(Excel軟件具有生成回歸方程和線形圖的功能)。將待測(cè)血清樣品的OD值代入回歸方程標(biāo)準(zhǔn)曲線可得出血清濃度，再乘以稀釋倍數(shù)，即為血清的實(shí)際濃度。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清ACTH水平比較：兩組患者血清ACTH水平的組間·時(shí)間交互作用的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：兩組術(shù)前的血清ACTH水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但預(yù)后欠佳組術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d的血清ACTH水平均高于預(yù)后良好組(P<0.05)。組內(nèi)不同時(shí)間比較：術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d兩組患者的血清ACTH水平均高于術(shù)前(P<0.05)，但預(yù)后欠佳組的血清ACTH水平呈逐漸上升趨勢(shì)(P<0.05)，而預(yù)后良好組的血清ACTH水平呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清ACTH水平比較

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清Cor水平比較：兩組患者血清Cor水平的組間·時(shí)間交互作用的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：兩組術(shù)前的血清Cor水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但預(yù)后欠佳組術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d的血清Cor水平均高于預(yù)后良好組(P<0.05)。組內(nèi)不同時(shí)間比較：術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d兩組患者的血清Cor水平均高于術(shù)前(P<0.05)，但預(yù)后欠佳組的血清Cor水平呈逐漸上升趨勢(shì)(P<0.05)，而預(yù)后良好組的血清Cor水平呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清Cor水平比較

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清ANP水平比較：兩組患者血清ANP水平的組間時(shí)間交互作用的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：兩組術(shù)前的血清ANP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但預(yù)后欠佳組術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d的血清ANP水平均高于預(yù)后良好組(P<0.05)。組內(nèi)不同時(shí)間比較：術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d兩組患者的血清ANP水平均高于術(shù)前(P<0.05)，但預(yù)后欠佳組的血清ANP水平呈逐漸上升趨勢(shì)(P<0.05)，而預(yù)后良好組的血清ANP水平呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清ANP水平比較

2.4兩組患者術(shù)前、術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清IL-6水平比較：兩組患者血清IL-6水平的組間·時(shí)間交互作用的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：兩組術(shù)前的血清IL-6水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但預(yù)后欠佳組術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d的血清IL-6水平均高于預(yù)后良好組(P<0.05)。組內(nèi)不同時(shí)間比較：術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d兩組患者的血清IL-6水平均高于術(shù)前(P<0.05)，但預(yù)后欠佳組的血清IL-6水平呈逐漸上升趨勢(shì)(P<0.05)，而預(yù)后良好組的血清IL-6水平呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清IL-6水平比較

3 討 論

手術(shù)切除是小兒腎母細(xì)胞瘤早期病變的首選治療方式，但為了保證良好的手術(shù)視野，必須采取足夠大的腹部橫切或胸腹聯(lián)合切口，這就導(dǎo)致患兒術(shù)后恢復(fù)較慢，機(jī)體應(yīng)激明顯加劇[5]；患兒年齡尚小，認(rèn)知力差，恐懼心理也會(huì)加重不良心理應(yīng)激，促使機(jī)體不良的神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)[6]。惡性應(yīng)激往往不利于患兒病情恢復(fù)，臨床發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈程度與手術(shù)并發(fā)癥也有密切關(guān)聯(lián)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)激使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[7]，手術(shù)應(yīng)激也會(huì)使腎血流速度減慢，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，對(duì)腎功能造成不利影響。

本研究顯示術(shù)后1～3d預(yù)后欠佳組患兒的血清ACTH、Cor、ANP、IL-6水平呈上升趨勢(shì)，而預(yù)后良好組患兒各指標(biāo)水平呈下降趨勢(shì)；預(yù)后欠佳組術(shù)后1～3d的血清ACTH、Cor、ANP、IL-6水平均高于預(yù)后良好組。上述可以說(shuō)明:①手術(shù)會(huì)使腎母細(xì)胞瘤患兒的應(yīng)激激素水平上升，這是正常的生理現(xiàn)象，這與袁寅蓮[8]報(bào)道相符，該研究也表示腎母細(xì)胞瘤術(shù)后患兒Cor、ACTH、IL-6水平均升高。ACTH、Cor由下丘腦-垂體-腎上腺軸合成分泌，是應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)。ACTH、Cor具有抗炎、組織修復(fù)作用，早期創(chuàng)傷應(yīng)激中ACTH、Cor水平升高對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用；但持續(xù)升高表現(xiàn)為免疫抑制作用，本研究中預(yù)后欠佳組患兒ACTH、Cor水平高于預(yù)后良好組，即驗(yàn)證上述觀點(diǎn)[9,10]。②本研究中預(yù)后良好組患兒血清ACTH、Cor、ANP、IL-6水平呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明應(yīng)激激素水平在術(shù)后早期升高，隨著機(jī)體恢復(fù)會(huì)逐漸下降回落至正常。③應(yīng)激激素持續(xù)高水平意味著患兒術(shù)后恢復(fù)不良，應(yīng)激反應(yīng)持久，心血管、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)處于紊亂情況。ANP也是一種內(nèi)分泌激素，作用為減少腎素和醛固酮的分泌，促進(jìn)水鈉代謝，對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)，機(jī)體持續(xù)應(yīng)激通常使ANP水平上升，這與本研究結(jié)果相符，預(yù)后不良組患兒血清ANP水平呈持續(xù)上升趨勢(shì)[11]。IL-6是重要的炎癥介質(zhì)，當(dāng)炎癥發(fā)生后IL-6首先迅速升高，使機(jī)體處于急性炎癥反應(yīng)期[12]，本研究中預(yù)后欠佳組患兒的血清IL-6水平處于較高水平且呈上升趨勢(shì)，意味著患兒可能長(zhǎng)期處于全身炎癥反應(yīng)綜合征，這可能是導(dǎo)致患兒預(yù)后欠佳的原因之一。ACTH、Cor、ANP、IL-6指標(biāo)水平變化提示患兒不同的手術(shù)恢復(fù)情況，提示臨床可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACTH、Cor、ANP、IL-6水平來(lái)判斷患兒預(yù)后，及時(shí)給予積極治療，使患兒平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。

綜上所述，小兒腎母細(xì)胞瘤手術(shù)后監(jiān)測(cè)ACTH、Cor、ANP、IL-6有助于判斷手術(shù)應(yīng)激程度，ACTH、Cor、ANP、IL-6持續(xù)高水平可能意味著預(yù)后欠佳。