不同白內障超聲乳化術切口對糖尿病患者術后眼表的影響

蘇 琪，張 新，趙 燕，程玉瑛，宋 耕，張騫穎

(河北醫科大學第一醫院眼科，河北 石家莊 050031)

隨著糖尿病發病率逐年上升，糖尿病合并白內障患者亦明顯增長。手術是目前治療白內障最有效的方法，超聲乳化術以其創傷小、恢復快等優勢成為治療白內障的首要術式[1]。而研究顯示，部分患者超聲乳化術后存在不同程度眼痛、干澀、畏光等癥狀，且伴糖尿病患者術后干眼等眼表癥狀更明顯，發生更早，持續時間更長[2]。超聲乳化術常用切口有角鞏膜緣切口、上方透明角膜切口、顳側透明角膜切口，而不同切口對患者的影響目前尚不明確，為盡可能減少白內障合并糖尿病患者術后不適感，促進淚膜功能恢復，本研究對超聲乳化術三種手術切口對白內障合并糖尿病患者術后眼表的影響展開分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入2018年1月至2019年6月于我院收治的120例糖尿病合并白內障患者為研究對象，按照隨機數表法分為三組，各40例40眼。同時采集患者的性別、年齡、體質量、糖尿病病程、患眼類型、視力、眼壓和晶狀體核硬度分級等術前資料。本研究獲我院醫學倫理委員會批準。納入標準:①患者均符合糖尿病臨床診斷標準[3]；②年齡相關性白內障者；③無角膜病、青光眼、倒睫等其他眼科疾病者；④知情同意；⑤順利完成所有治療及隨訪者；⑥術前空腹血糖控制在8.0mmoL/L以下；⑦入院矯正視力小于0.3。排除標準:①使用過皮質類固醇、人工淚液等影響淚液分泌及淚膜穩定性藥物；②伴高血壓、全身結締組織病及自身免疫性疾病者；③屈光手術史或其他眼部手術史；④眼部外傷史；⑤晶狀體核硬度Ⅳ級以上；⑥精神疾病或認知障礙不能配合完成實驗者。

1.2方法:所有患者均于術前3d給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，術前應用復方托吡卡胺滴眼液滴眼3次，4g/L鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼3次，保證瞳孔充分散大并麻醉眼球表面，采用美國眼力健CMP680300型超聲乳化儀進行手術，手術均由同一組經驗豐富的醫師完成。A組采取角鞏膜緣切口，做以穹隆為基底的結膜瓣，燒灼止血，上方角膜0.15mm處做深約0.13mm、弧長3mm垂直板層的角鞏膜緣切口，于透明角膜緣3:00、9:00位行輔助切口。B組采取上方透明角膜切口，做一3mm自閉式上方透明角膜隧道切口，均輔以2:00位1mm側切口。C組采取顳側透明角膜切口，做3mm自閉式顳側透明角膜隧道切口，均輔以2:00位1mm側切口。切口完成后，三組均采用撕囊鑷連續環行撕囊，充分水分離皮質與囊膜及皮質與核，于囊袋內超聲乳化吸除皮質，根據核的硬化程度不同分別采用分塊摘出法、攔截劈核法和原位超聲法，植入人工晶狀體于囊袋內，抽吸黏彈物質，水密切口，于結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。術后應用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，術后1～3d，6次/d；4d后，4次/d，持續4周；并于每日睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏，持續1周。

1.3觀察指標:對患者進行為期30d的隨訪，分別于術前、術后1、7、14、30d評估患者眼表癥狀。①眼干癥狀。采用問卷調查評估患者眼干癥狀，共包括異物感、干燥感、燒灼感、分泌物黏附睫毛、晨起眼瞼黏滯、眼紅六大癥狀，其程度分為無、偶爾、經常、持續，分別對應0、0.5、1、2分，存在其中一項或一項以上回答為經常或持續者記為有癥狀；②淚膜破裂時間(break-up time，BUT)檢查。用玻璃棒蘸取1%熒光素鈉溶液點一滴于患者結膜囊內，囑患者瞬目數次，于鈷藍光裂隙燈下觀察，并用秒表記錄角膜出現第一個黑斑時距末次瞬目后睜眼的時間，連續測量3次，取平均值；③角膜熒光素染色(fluorescent，FL)評分。于BUT檢查結束后繼續在鈷藍光裂隙燈下觀察角膜，將角膜劃分為鼻上、鼻下、顳上、顳下四個象限，觀察各個象限內有無熒光素著染，根據每個象限熒光素著染情況記0～3分，無著染記0分；點狀著染1分；小片狀著染2分；塊狀著染3分，共計0～12分；④基礎淚液分泌試驗(Schirmer I test，SIt)。將淚液檢測試紙條一端反折，輕輕置于患者下瞼結膜囊中外1/3交界處，囑患者閉眼5min后取出濾紙，記錄淚液浸濕試紙的長度。上述檢查均于同一恒濕、恒溫、安靜、無風的暗室內由同一經驗豐富的醫師完成。

2 結 果

2.1表1展示了三組患者的具體術前資料。入組患者多為男性(56.67%)，平均年齡69.46歲(SD=5.78)，平均體重63.50公斤(SD=8.56)。通過檢驗糖尿病病程、患眼類型、晶狀體核硬度分級、術前視力和術前眼壓的資料分布，對三組患者術前的糖尿病、白內障病情進行評估。通過檢驗術前干眼癥評分、BUT、FL評分和sIt的資料分布，對三組患者術前的隨訪指標進行評估。均未見顯著統計學差異(P>0.05)。

表1 術前資料的分布

2.2表2展示了經隨訪獲得的三組不同切口的超聲乳化術后患者的干眼癥評分。通過重復測量方差分析，對于主體內效應而言，時間的效應是顯著的(F=176.590，P<0.001)表明不同時間點的干眼癥評分有差異，同時時間×組別的效應同樣是顯著的(F=9.127，P<0.001)表明時間和組別交互作用。對于主體間效應而言，組別的效應是顯著的(F=52.419，P<0.001)，A組干眼癥評分顯著低于B組(P<0.001)和C組(P<0.001)，同時B組干眼癥評分顯著低于C組(P<0.01)。如圖1所示，三組患者的干眼癥評分術后第1天均升高，再逐漸減低；截至術后30d，A組的干眼癥評分已基本恢復至術前水平。

圖1 不同切口的干眼癥評分比較

表2 干眼癥評分的隨訪資料

2.3表3展示了經隨訪獲得的三組不同切口的超聲乳化術后患者的BUT。通過重復測量方差分析，對于主體內效應而言，時間的效應是顯著的(F=620.898，P<0.001)表明不同時間點的BUT有差異，同時時間×組別的效應同樣是顯著的(F=69.661，P<0.001)表明時間和組別交互作用。對于主體間效應而言，組別的效應是顯著的(F=200.414，P<0.001)，A組BUT顯著高于B組(P<0.001)和C組(P<0.001)，同時B組BUT顯著高于C組(P<0.01)。如圖2所示，三組患者的BUT術后第1天均降低，再逐漸升高；截至術后30d，A組的BUT已基本恢復至術前水平。

表3 BUT的隨訪資料

圖2 不同切口的BUT比較

2.4表4展示了經隨訪獲得的三組不同切口的超聲乳化術后患者的FL評分。通過重復測量方差分析，對于主體內效應而言，時間的效應是顯著的(F=393.099，P<0.001)表明不同時間點的FL評分有差異，同時時間×組別的效應同樣是顯著的(F=7.545，P<0.001)表明時間和組別交互作用。對于主體間效應而言，組別的效應是顯著的(F=17.774，P<0.001)，A組FL評分顯著低于C組(P=0.043)和B組(P<0.001)，同時C組FL評分顯著低于B組(P<0.001)。如圖3所示，三組患者的FL評分術后第1天均升高，再逐漸減低；截至術后30d，A組和C組的FL評分已基本恢復至術前水平。

圖3 不同切口的FL評分比較

表4 FL評分的隨訪資料

2.5表5展示了經隨訪獲得的三組不同切口的超聲乳化術后患者的SIt。通過重復測量方差分析，對于主體內效應而言，時間的效應是顯著的(F=387.730，P<0.001)表明不同時間點的SIt有差異，同時時間×組別的效應同樣是顯著的(F=6.541，P<0.001)表明時間和組別交互作用。對于主體間效應而言，組別的效應是顯著的(F=39.445，P<0.001)，A組SIt顯著低于B組(P<0.001)和C組(P<0.001)但B組和C組的SIt未見顯著差異(P=0.630)。如圖4所示，三組患者的SIt術后第1天均降低，再逐漸升高；截至術后30d，三組的SIt均未恢復至術前水平。

表5 SIt的隨訪資料

圖4 不同切口的SIt比較

3 討 論

超聲乳化術是治療白內障的主要手術方式，而研究顯示，該手術術后可引起淚膜功能異常，導致干眼癥[4]。干眼癥是因淚液質、量或流體動力學異常引起的淚膜不穩定或眼表損害，從而導致眼燒灼感、異物感、干澀感、視物模糊等癥狀[5]。而伴糖尿病患者術后炎癥反應重，角膜切口愈合較慢，導致淚膜表面張力增大，術后更易發生干眼癥[6]。超聲乳化術主要有角鞏膜緣切口、上方透明角膜切口、顳側透明角膜切口三種切口，而不同手術切口對白內障伴糖尿病患者超聲乳化術后眼表的影響尚不明確，故本文就此展開分析。

本研究結果顯示，三組術后干眼癥狀評分上升，BUT縮短，FL評分增高,SIt降低；而A組術后干眼癥狀評分、BUT、FL、SIt指標恢復均顯著優于B組及C組，提示超聲乳化術可使淚膜穩定性下降，而術中采取角鞏膜緣切口可減少對眼表損傷，降低淚膜不穩定性。研究顯示，眼角膜上分布有豐富的感覺神經，超聲乳化術各手術切口均會阻礙切口周圍神經纖維中膽堿酯酶和乙酰膽堿等神經遞質轉運，造成角膜局部感覺下降，瞬目次數減少，淚液蒸發過多，導致眼干澀、灼燒感等癥狀；其次，手術對眼表的機械性損傷易造成角膜組織水腫，切口愈合局部隆起，增加角膜上皮與淚膜之間的張力，導致淚膜穩定性下降，同時影響淚膜中黏蛋白層對表面上皮的黏附作用，導致淚膜穩定性下降[7]。上方透明角膜切口及顳側透明角膜切口位于角膜緣內，更易造成術后角膜的不規則性，破壞角膜上皮與淚膜之間平衡狀態，淚膜極不穩定[8]。研究顯示，由于眼解剖位置關系，透明角膜切口較角鞏膜緣切口對患者淚膜組織損傷更大，易造成術后結膜上皮細胞發生炎癥反應[9]。角膜緣前部位于角膜前后彈力層之間，由角膜和鞏膜組織組成，從后彈力層末端到鞏膜突之間依次可見透明角膜板層區、淡藍色過渡區及白色不透明鞏膜區，透明區與半透明區交界處，即為超聲乳化術切開的前界。角鞏膜緣切口是一種較為簡便的切口方式，其特殊的眼部解剖位置具有優勢，切口靠近角膜緣，術野開闊、清晰，分離結膜方便，減少對球結膜損壞，對淚膜張力改變較小，且手術可操作性強。

綜上，超聲乳化術中采取角鞏膜緣切口可減小對眼膜及結膜的影響，降低淚膜不穩定性，安全性較好，是白內障合并糖尿病患者較為理想的手術方式。