丙泊酚復合布托啡諾應用于無痛腸鏡下腸息肉黏膜切除術中的臨床效果比較

韋凱斌 馬家慧 吳立新 王歡歡 廖福志 余嘉美 黃煥森

1.廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東廣州 510260；2.廣東省中山市人民醫院，廣東中山 528403

隨著微創與無痛理念的深入，當前臨床針對腸息肉患者多通過無痛腸鏡下腸息肉黏膜切除術（EMR）治療，這一術式的順利開展建立在安全、舒適、有效、簡易的靜脈麻醉方法的基礎上，而在靜脈麻醉方案中，合適的麻醉藥物的選擇非常重要[1-2]。丙泊酚應用廣泛，但其劑量增加與不良反應的發生率呈正比[3]；故當前多選擇復合用藥。芬太尼復合丙泊酚可提升麻醉效果，布托啡諾在術后鎮痛中的應用也較廣泛，但復合丙泊酚在腸息肉切除手術中的應用相關研究較少[4-5]。本研究以我院2019年9月至2020年1月210例患者為對象，比較兩種麻醉方案的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以 我 院2019年9月 至2020年1月210例 接受EMR治療的患者為回顧分析對象，按照麻醉方案分為觀察組（丙泊酚復合布托啡諾麻醉）、對照組（丙泊酚復合芬太尼麻醉），每組各105例，兩組年齡、性別、體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。納入標準：術前腸鏡檢查提示結直腸息肉，按巴黎分類系統分型，符合中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識推薦行EMR治療者[6]。排除標準：①合并惡性腫瘤；②既往存在心、肺、肝、腎功能異常，神經系統、肌肉系統疾病；③腹部手術史；④麻醉藥物過敏史；⑤長期服用鎮靜、鎮痛藥物或對酒精依賴、藥物成癮。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

患者進入內鏡室后建立靜脈通道，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液，給予鼻導管吸氧，速率4 L/min，連接心電監護儀監測血壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度。觀察組經靜脈緩慢注入布托啡諾（1 ml﹕1 mg，H20020454，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）1 0 μg/k g，5 m i n后緩慢靜注丙泊酚（20 ml﹕0.2 g，J20080023，Fresenius Kabi AB）2 mg/kg。對照組選擇1 μg/kg芬太尼（1 ml﹕0.05 mg，H42022076，宜昌人福藥業有限責任公司）緩慢靜注，5 min后緩慢靜注丙泊酚2 mg/kg。兩組均在喪失睫毛反射后開始手術，術中按照實際所需合理增加丙泊酚用量，兩組患者均由操作經驗10年以上主治醫師以上職稱醫師完成腸息肉切除術。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組丙泊酚總用量、手術時間、術后蘇醒時間、術后返回病房時間、術后2 h腹部疼痛評分（VAS疼痛評分法）[7]。VAS疼痛評分法采用改進的VAS尺，正面有從0～10之間可移動的標尺，背面有0～10的數字，當被測者移動標尺確定自己疼痛強度位置時，檢查者立即可在尺的背面看到VAS的具體數字；手術時間：從結腸鏡進入肛門至完全退出肛門的時間；生命體征：分別在麻醉用藥前（T1）、進鏡時（T2）、第一顆息肉剝離時（T3）、手術結束時（T4）測定兩組心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度水平。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，本研究檢驗水準均為0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果相關情況比較

觀察組丙泊酚總用量少于對照組，術后蘇醒時間、返回病房時間均短于對照組，術后2 h腹部VAS疼痛評分低于對照組（P＜0.05），手術時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組不同時間體征水平變化比較

兩組在T1時心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度水平隨時間變化差異無統計學意義（P＞0.05），對照組在T2～T4時心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度水平與T1時比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組在T2、T3、T4時心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度水平低于觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3及圖1～3。

圖1 兩組心率隨時間變化趨勢

表2 兩組手術效果相關情況比較（±s）

表2 兩組手術效果相關情況比較（±s）

組別 n 丙泊酚總用量（ml）手術時間（min）術后蘇醒時間（min）返回病房時間（min）術后2 h腹部VAS疼痛評分（分）觀察組105 31.35±4.13 22.13±5.19 6.23±1.75 31.42±11.43 2.16±1.85對照組105 36.49±4.49 22.61±5.43 8.94±2.04 43.61±13.82 3.98±2.15 t值 8.623 0.655 10.332 6.965 6.575 P值 0.000 0.513 0.000 0.000 0.000

表3 兩組不同時間體征水平變化比較（±s）

表3 兩組不同時間體征水平變化比較（±s）

組別 n 指標 T1 T2 T3 T4 F值 P值觀察組 105 心率（次/min） 86.25±10.16 84.12±9.64 84.18±8.27 85.62±7.14 0.270 0.604對照組 105 87.02±9.62 72.13±8.94 70.19±9.61 73.58±8.79 111.694 0.000 t值 0.564 9.021 11.307 10.894 P值 0.573 0.000 0.000 0.000觀察組 105平均動脈壓（mmHg） 78.62±6.28 77.43±5.19 76.94±6.35 77.18±5.49 3.129 0.080對照組 105 79.61±5.49 72.28±6.83 73.05±5.19 73.06±4.92 82.889 0.000 t值 1.216 6.152 4.860 5.727 P值 0.225 0.000 0.000 0.000觀察組 105脈搏血氧飽和度（%） 97.63±1.13 96.89±1.08 97.82±1.04 98.01±1.67 3.739 0.056對照組 105 97.48±1.08 95.03±0.64 95.06±0.57 96.22±0.71 99.789 0.000 t值 0.983 15.182 22.847 18.789 P值 0.327 0.000 0.000 0.000

圖2 兩組平均動脈壓隨時間變化趨勢

圖3 兩組脈搏血氧飽和度隨時間變化趨勢

3 討論

腸息肉是臨床常見的直結腸病變，一般通過結腸鏡檢查發現，內鏡醫生會按照巴黎分類系統對息肉形態分類并以毫米描述其大小。大多數的結直腸息肉可以通過標準的息肉切除方法和（或）內鏡下黏膜切除術（EMR）成功摘除[8]。EMR是臨床中內鏡中心治療腸息肉常用的微創手術方式，具有操作簡便，安全性較高的特點，但是，其缺點在于檢查時容易牽扯腸管，引發嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，這些癥狀導致操作時間延長，腸管異常蠕動，容易造成副損傷。另外，在無麻醉狀態下進行該手術時，由于疼痛刺激，容易導致患者出現血壓升高、心率增快、術中體動影響操作甚至誤傷腸管等不良反應，或因為牽拉反應導致迷走神經反射而出現心動過緩等心血管不良事件，因此多選擇靜脈麻醉下進行手術[9]，隨著無痛診療技術的提高，無痛腸鏡下腸息肉切除術得到了高速發展，通過無痛技術提高患者對手術的耐受性，減少操作過程中意外事件的發生，緩解患者的痛苦，有利于診療操作的進行。

在EMR手術麻醉方案中，麻醉藥物的選擇至關重要，丙泊酚是目前臨床上應用最為廣泛的靜脈麻醉藥，其半衰期短的特點在麻醉中可使患者快速進入麻醉狀態并在停藥后快速蘇醒，不過由于其缺乏良好鎮痛效果，單一使用術中患者可能因為疼痛出現躁動或生命體征波動，從而使手術風險明顯升高[10-11]。加上單一用藥時需較大劑量，不可避免影響患者循環、呼吸功能，術后表現出強烈不適，影響術后恢復[12]，另外由于其無鎮痛作用，無法抑制患者術后疼痛。綜上，丙泊酚靜脈麻醉通常需要輔助鎮痛藥物才可達到理想的麻醉效果，保證手術安全進行，提升患者對整個診療操作的滿意度。

在臨床上，多用丙泊酚復合芬太尼進行EMR手術的麻醉，芬太尼是化學合成的苯基哌啶類藥物，可以完全激動M受體以及阿片受體，鎮痛作用強，但是，芬太尼容易引起惡心嘔吐，皮膚瘙癢以及呼吸抑制等不良反應，且不良反應發生率及嚴重程度與劑量成正相關，這限制了其在EMR手術麻醉中的使用劑量，從而導致手術鎮痛不全，術中體動次數增加，使操作時間延長，術后不良反應發生率增加，另外有研究發現芬太尼與丙泊酚聯合使用會導致毒性疊加，麻醉風險可能因此增高[13-14]。因此，探討更佳的輔助鎮痛藥物是當今麻醉醫生的關注重點。

布托啡諾作為一類混合型阿片類受體激動劑，通過激動K受體產生較好的鎮痛效果，有研究表明，其鎮痛效果是嗎啡的5倍，且呼吸抑制的可能性低，使用安全性更高，配合丙泊酚使用可在有效鎮靜同時發揮良好鎮痛作用[15-16]。并且，布托啡諾用藥后主要對腦內阿片受體產生作用，能對中樞神經沖動引起的有害刺激產生阻滯，可于感受傷害前就實現中樞神經興奮的制止，且不會對循環功能產生明顯影響，因此患者術后出現煩躁、焦慮的比例更低[17-19]，所以布托啡諾可能是丙泊酚用于EMR手術時更好的輔助鎮痛藥物。

本研究結果顯示觀察組較對照組手術中丙泊酚用量少，可以避免使用大劑量丙泊酚引發的心血管及呼吸系統的毒性作用，麻醉安全性得以提升，另外布托啡諾組術后蘇醒時間及返回病房時間均短于芬太尼組，加快了麻醉復蘇室及病房的周轉率，增加醫院及科室的效益，除此之外，觀察組術后腹部疼痛評分低于對照組，可以看出觀察組患者術后疼痛感緩解作用明顯，患者對診療過程的滿意度得以提升。此外本研究觀察組在手術過程中不同時間點的心率、平均動脈壓以及脈搏血氧飽和度沒有明顯波動，但對照組生命體征波動幅度大，可以得出丙泊酚復合布托啡諾靜脈麻醉在EMR手術中的應用較復合芬太尼麻醉對術中呼吸循環的影響更小，有助于減少圍術期心血管不良情況發生，利于保證手術安全性。

綜上所述，丙泊酚復合布托啡諾的麻醉方法進行EMR治療較丙泊酚復合芬太尼麻醉對患者術中呼吸循環抑制小，術后蘇醒更快，疼痛緩解更為明顯，在EMR手術中麻醉效果更加確切且安全性更高，可為無痛內鏡下診療操作麻醉藥物的選擇提供參考。