綜合干預在下肢靜脈曲張腔內射頻消融術聯合注射泡沫硬化劑中的應用

梁小敏 陸巧霞 張培珍 翟敏妍

廣東省肇慶市端州區人民醫院外科，廣東肇慶 526040

作為下肢靜脈曲張腔內射頻消融術后最常見和最嚴重的的并發癥之一，下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）會對患者的生存質量和生命健康造成嚴重威脅，嚴重者甚至發生肺動脈栓塞而致死[1]。由于DVT在臨床上缺乏特異性變現，且起病隱匿，漏診、誤診率一直居高不下，也是相關領域的研究熱點和難點[2]。在我國，根據患者病情進行個體化預估、篩選DVT高風險病例的相關領域更是近乎空白[3]。本研究旨在探討綜合干預在預防下肢靜脈曲張患者射頻消融術聯合注射泡沫硬化劑治療后深靜脈血栓形成及出血中的應用效果，為這類患者的早期防治工作提供理論和臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2019年7月收治的下肢靜脈曲張射頻消融術聯合注射泡沫硬化劑治療的患者120例，其中男52例，女68例，年齡35～72歲，平均（55.8±3.8）歲。根據國際靜脈聯盟修訂的CEAP分級標準，2級22例，3級35例，4級39例，5級19例，6級5例。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，根據入院順序對患者進行編號，使用隨機數字表法將所有患者分為對照組與觀察組，每組各60例。其中對照組患者男26例，女34例，年齡36～70歲，平均（55.1±4.7）歲，2級11例，3級17例，4級19例，5級11例，6級2例。觀察組患者男26例，女34例，年齡35～72歲，平均（56.5±3.4）歲，2級11例，3級18例，4級20例，5級8例，6級3例。兩組患者基線數據差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）年齡18～75歲。（2）符合下列靜脈曲張的診斷標準[3]：①有長期站立和使腹壓升高病史，或小腿靜脈曲張的家族史；②患者下肢靜脈明顯迂曲擴張，站立時更為明顯；③深靜脈通暢，大隱靜脈瓣膜功能不全，可能有交通支靜脈瓣膜功能不全；④超聲多普勒或靜脈造影示大隱靜脈迂曲擴張，瓣膜功能不全；⑤可伴有色素沉著，潰瘍，血栓性淺靜脈炎，出血，潰瘍等并發癥。符合射頻消融術聯合注射泡沫硬化劑治療的適應證。（3）術前經B超室彩色多普勒超聲檢查，確認患肢無深靜脈血栓形成，深靜脈通暢。（4）患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①有下肢血管手術史或硬化劑注射史者；②合并凝血功能障礙；③有射頻消融術或抗凝治療禁忌證；④有靜脈血栓栓塞病史者；⑤妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

對照組患者接受射頻消融術聯合注射泡沫硬化劑后普外科常規干預，患者患肢抬高，約高于心臟平面20 cm，給予踝泵運動干預，設置為每日5次，每次10 min。術后24 h，在護理人員指導下進行下床和床旁活動。對患者的皮色、皮溫、動脈波動及并發癥情況進行密切觀察，對于疑似發生DVT的患者，第一時間向醫生報告。

觀察組患者接受基于Caprini風險評估模型的綜合干預，具體如下：①使用Caprini風險評估模型對患者并發DVT的風險進行評估，該模型從患者年齡、現病史、體重、手術史、實驗室檢查等指標方面出發，通過加權對風險因素進行賦值。②依據上述模型，將觀察組60例患者分為高風險組（Caprini評分≥6分），中風險組（6分＞Caprini評分≥3分），低風險組（Caprini評分＜3分），其中高風險組22例，中風險組19例，低風險組19例。③高風險組患者接受強化物理預防模式，持續30 d，中風險組患者接受強化物理預防模式，持續10 d，低風險組患者接受物理預防模式，輔以術后早期功能鍛煉，持續7 d。其中，物理預防模式參考《外科學》中相關內容進行，包括患肢抬高、踝泵運動、加壓包扎、穿彈力襪等。

1.4 觀察指標

治療結束后1個月，記錄兩組患者的DVT發生情況和皮下淤血發生情況，同時使用自制護理滿意度問卷調查表對滿意度進行調查，該表分為滿意、基本滿意、不滿意三種結果，Cronbach's α信度83.5%，效度81.9%。滿意度=（滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。問卷發出120份，收回120份， 回收率100%。記錄兩組患者并發癥發生率。

1.5 統計學分析

使用SPSS 18.0軟件包對以上數據進行分析。使用探索菜單驗證數據正態分布性，計量資料使用（）的形式表示，使用t檢驗方法進行比較；計數資料使用[n（%）]的形式表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者DVT與皮下淤血發生情況比較

接受不同干預后，觀察組患者DVT的發生率為1.67%，皮下淤血發生率為1.67%，均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者DVT與皮下淤血發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度為96.67%，高于對照組的83.33%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發癥情況比較

截止術后30 d，觀察組患者并發癥發生率為1.67%，低于對照組的6.67%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況比較

3 討論

深靜脈血栓的三大高危因素分別是血流緩慢、靜脈損傷和血液高凝狀態[4]。對于接受射頻消融術聯合注射泡沫硬化劑治療的下肢靜脈曲張患者而言，由于大隱靜脈剝脫，側支循環淺靜脈被破壞，加上手術創傷導致的凝血因子代償性釋放使血液處于高凝狀態，致使DVT的風險極大增加[5]。同時，患者術后患肢活動量顯著下降，小腿的生理性肌肉泵作用弱化，患肢水腫導致靜脈受壓和血液回流緩慢也會誘發和加重DVT[6]。一旦發生DVT，不僅會延長住院時間，增加住院費用，還會對患者本人的生命健康造成威脅，并加重家庭乃至社會的醫療負擔[7]。

我國對DVT的研究和防治工作起步較晚，根據相關流行病學研究顯示，針對接受射頻消融術聯合注射泡沫硬化劑治療的下肢靜脈曲張患者采取的有效預防DVT措施的病例僅為20%[8]，而根據患者病情進行個體化預估、篩選DVT高風險病例的相關領域更是近乎空白。有國外報道稱，將Caprini風險評估模型應用于DVT危險因素評價，臨床可信度較高[9]，而在近期中華醫學會外科學分會所修訂的相關指南中同樣推薦了Caprini風險評估模型[10]。

筆者將該模型應用于DVT高危病例的分項評估，并根據評估結果進行依據權威教材的分級綜合干預，結果顯示，Caprini模型對接受射頻消融術治療的下肢靜脈曲張患者更夠進行較為準確、客觀的分級，本組病例中，高危患者比例為36.67%，中危患者和低危患者比例均為31.67%，這與國外學者的研究基本相符，提示將Caprini風險評估模型應用于這類患者的并發DVT風險的評估，具備一定的準確性和預測性，為DVT的早期防治工作提供了一種新方向[11]。

本研究中，綜合干預的理念是根據患者個體的病情不同，依照相關標準進行分級后采取不同的針對性干預措施，包括不同時長的物理干預、藥物干預和功能鍛煉等措施[12]。本研究中，筆者針對不同DVT風險的患者，分別采取了長期強化物理預防，短期強化物理預防，短期物理預防+功能鍛煉的干預模式，結果顯示，較僅接受常規干預的對照組患者而言，觀察組患者的DVT發生率和皮下淤血發生率均更低，提示綜合干預能夠通過定制化的干預措施有效降低DVT和皮下淤血的發生率[13-14]，而更低的并發癥發生率又是觀察組患者護理滿意度更高的重要原因[15]。

綜上所述，對下肢靜脈曲張射頻消融術治療患者而言，在術后立即使用Caprini風險評估模型進行分級，并根據病情嚴重程度給與針對性的綜合干預措施，能夠顯著降低下肢深靜脈血栓和皮下出血的發生風險，并提高患者的護理滿意度，具有一定的臨床意義，值得推廣使用。