以COX模型探討自體動靜脈內瘺失功的相關因素

廖學淵 劉紅勇 廖志波

中山大學附屬第三醫院粵東醫院腎內科，廣東梅州 514700

伴隨人口老齡化的不斷加劇，慢性腎病近年來的發生率有顯著上升趨勢[1]。同時，由于生活、飲食習慣的改變，重鹽飲食人群的擴大又使慢性腎病的流行病特征向年輕化發展，因此，需要通過維持性血液凈化來維護健康的患者越來越多[2]。針對這類患者，良好血管通路對于其生存的意義不言而喻，而自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistala，AVF）這一血管通路的療效和安全性已得到國內外相關領域專家學者的廣泛認可，并在多個指南中被推薦應用[3]。但針對AVF失功相關因素的研究仍不多見。本研究選取2014年1月至2019年8月我院收治的280例通過自體動靜脈內瘺（AVF）作為血管通路的維持性血液透析患者，以COX模型探討自體動靜脈內瘺失功的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2019年8月我院收治的通過自體動靜脈內瘺（AVF）作為血管通路的維持性血液透析患者280例進行前瞻性研究，其中男158例，女122例，年齡28～71歲，平均（53.4±10.8）歲。根據原發病進行分型，慢性腎小球腎炎者172例，糖尿病腎病者62例，高血壓良性腎小動脈硬化者46例。納入標準：①符合維持性血液透析的相關適應證；②于我院進行AVF手術，以建立血管通路；③患者及家屬自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并重要臟器器質性病變者；②合并精神類疾病無法配合完成治療者；③妊娠及哺乳期婦女。280例患者中，以左前臂橈動脈與頭靜脈吻合作為AVF內瘺部位者230例，右前臂臂橈動脈與頭靜脈吻合者40例，左側鼻咽窩吻合者10例。

1.2 方法

患者入組后，即使用詢問式方法對其基本情況進行了解和掌握。在使用AVF通路進行透析治療30 d后，采用問卷調查法對其透析完成相關情況和自我管理能力進行收集。對所有患者進行至少12個月的隨訪，在隨訪第12個月時，對患者是否發生AVF失功進行評價。

患者基本情況調查內容包括性別、年齡、原發病、疾病史；問卷調查內容為：透析完成相關情況包括AVF部位、透析血流量；自我管理能力包括服藥情況和自我護理能力，其中自我護理能力調查又細分為AVF原理與意義知曉情況、AVF通暢性自行判定方法掌握情況、AVF自我檢查頻率、手臂功能鍛煉情況以及常見并發癥預防情況，綜合滿分為100 分，分數≥80 分為完全掌握，60≤分分數＜80分為基本掌握，分數＜60分為未掌握。經質控檢測，信度81.57%，效度83.04%。隨訪第12個月時AVF失功評價由腎內科副主任醫師以上3人專家組進行綜合評定，只有當3人均評價為AVF失功時才予以確診。

1.3 統計學處理

使用SPSS 18.0軟件包進行統計學分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗。當單因素分析結果顯示有統計學意義，將該變量納入COX模型進行Logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗標準。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AVF失功發生情況

截止隨訪第12個月時，280例患者中有46例發生AVF失功，根據臨床檢查和實驗室檢查結果，30例失功原因為血栓形成，10例為內瘺狹窄，6例為頑固性低血壓所導致的內瘺閉合。上述46例患者中，有40例進行再次內瘺吻合術治療，另有6例改為腹膜透析。

2.2 AVF失功的單因素分析

單因素方差分析結果顯示，失功組與未失功組患者在透析血流量、原發病、疾病史（糖尿病、高血壓、冠心病）、服藥情況（降糖藥、抗心律失常藥）以及自我護理能力方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而在性別、年齡、AVF部位方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 AVF失功的單因素分析

2.3 AVF失功的多因素分析

將單因素分析差異有統計學意義的變量納入COX回歸模型進行多因素分析，結果顯示，患者透析血流量、自我護理能力以及糖尿病史是維持性血液透析病例發生AVF失功的獨立危險因素。見表2～3。

表2 COX回歸分析賦值表

表3 AVF失功的多因素分析

3 討論

我院所在的梅州客家地區具有高鹽飲食傳統，慢性腎病的發病呈顯著的年輕化趨勢，且這類飲食結構異常還會顯著增加血液透析患者并發癥的發生率[4]。根據相關流行病學資料顯示，在我國20歲以上的成年人群中，慢性腎病的發病率約在13%，且近年來有逐漸上升的趨勢[5]。國外學者研究發現，慢性腎病在世界范圍內成年人群中的發病率約為11%，故這類患者的治療和預后已成為相關領域的重點、熱點問題[6]。伴隨對這類疾病研究的不斷深入以及治療方法的進步，大量文獻以及國際指南均將AVF作為持續性血液透析患者的首選血液通路，該通路的療效和安全性亦在大量臨床研究中被加以證實。

但隨著AVF應用的普及化，也有學者發現，約有1/5的AVF患者會出現因管徑、吻合口徑或血流量不適宜等因素導致的各類問題，甚至早期栓塞形成也會影響AVF的正常使用[7]。在相關的臨床研究中，有報道發現，因為靜脈血管壁彈力纖維較為薄弱，而動靜脈內瘺又會在成血管內壓力的驟然升高，因此管腔難以通過擴張來適應變化的血流量，這也提示吻合口徑大小對血流量的決定性作用至關重要[8]，當吻合口徑＜5 mm時，患者發生血管并發癥的可能性大大增加，且更容易出現透析血流量不足的現象，最終導致AVF失功[9]。這也是本研究中結果顯示透析血流量是AVF失功的獨立危險因素的重要原因。

此外，還有學者研究發現，血液高凝狀態會通過形成早期血栓而影響AVF的功能，本研究中，糖尿病病史是AVF失功的獨立危險因素，筆者推測這與糖尿病患者的學也該凝狀態有關[10]。而自我管理能力同樣也是影響AVF失功的重要因素之一[11]。本研究將該因素分為服藥情況和自我護理能力2項亞因素進行分析，結果顯示盡管服藥情況并非導致AVF失功的獨立危險因素，但自我護理能力卻是。自我護理能力的定義，是患者個體在不同環境中為促進健康、維持生命、確保身心功能健全和發展而采取的自我照顧措施[12]。而對于AVF患者而言，其自我護理是一個長期且動態的過程，不僅不能局限于院內護理，更要注重院外的延續性護理，這才是提升患者遠期護理效果的關鍵所在[13-15]。對于本研究中的患者而言，能夠對AVF產生足夠深刻的認識，并將維持內瘺通暢作為自我護理的重要目標，是其自我護理能力提升的關鍵所在。

綜上所述，患者透析血流量、自我管理能力以及糖尿病史是維持性血液透析病例發生AVF失功的獨立危險因素，針對有以上危險因素的維持性血液透析患者，醫護人員應加強重視程度，選擇適宜的透析血流量，并進行個性化的健康教育，幫助其提升自我管理和護理能力，從而提高通路的使用時間，改善患者預后。